印度医疗卫生体系浅析及对我国的启示

北京四环科宝制药有限公司（00070）陈浩 陈婧

中央财经大学（102206）张哲2

现有医疗卫生体系经过近几年的医疗改革已取得了较大发展，2010年我国个人现金卫生支出占卫生总费用比率已从2000年的近60%下降至约35%。但在我国现阶段国情下，如何更有效地利用有限资源满足居民的健康需求，更快更好地健全和完善医疗卫生体系建设，有必要进行深入研究和思考。而印度与我国社会体制、人文背景具有一定差异，但同欧美发达国家与我国国情的差异比较，研究印度医疗卫生体系对我国具备更多可借鉴之处[1]。

1 印度医疗卫生体系概况

印度于1947年独立，自1949年通过的第一部宪法中明确规定“所有国民都享受免费医疗”以来，构建了具有该国特色的医疗卫生服务体系。经过半个多世纪的完善，印度的医疗卫生体系已取得了长足的发展，这促进了印度社会的发展和稳定。

1.1 公共医疗卫生体系 印度宪法规定了国民免费医疗制度，并配套建立了全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目，规定公民享有的医疗卫生服务主要涉及部分基础的公共卫生服务、卫生防疫等，进而建立了一套以政府为主导的公共卫生服务体系。该体系包括国家级医院、邦（省）级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院共五个层次，除此之外还有各级医疗中心。该体系中，印度公民只要不是大病，均能获得免费医疗，而对急诊病人则采取先看病后缴费的政策[2]。

印度政府对占全国人口70%以上的农村居民的医疗卫生也十分重视。自20世纪80年代制定的“全国农村三级医疗保健网络”，到2005年的“全国农村健康计划”，印度政府正逐渐加强对农村，尤其是落后地区的医疗体系建设。目前，印度农村已基本具备了以保健站、初级保健中心以及社区保健中心三部分组成的完善农村医疗网络，在一定程度上减轻了农民家庭的经济负担。印度的制药业十分发达，药品产量约占世界药品总产量的8%。同时政府积极提倡使用草药，并在广大农村建立草药中心，鼓励能用草药就不用西药，能用国产药物不用进口药物，大大降低了穷人的治疗费用，这也是印度全民免费医疗得以实施的必备条件。

1.2 医疗卫生筹资及市场化改革 据2010年统计，印度总人口现已超过12亿，大约有3亿贫困人口，约占其总人口的1/5，平均每天的生活费不足1美元。印度人均收入约450美元，克服贫困是印度政府的重要任务。因此为使居民得到可及的、足够的医疗卫生服务，印度政府在一定程度上鼓励医疗卫生体系的市场化，鼓励私人资本经营现有的医疗机构，增加私人组织在医疗保障体系中的运行。近15年来，印度的私人医疗行业得到了快速的发展。目前，整个医疗行业支出为国内生产总值的5.4%，其中有将近80%都出自私营的健康及医疗行业。但政府保留对私营医院的监督，从收费标准、盈利比例到专项资金的使用都有明确规定，这些措施保证了私营医院的服务质量。

目前，印度医疗卫生融资结构已呈现多元化的格局。在过去近十年中，随着印度卫生费用的增长，欧美的保险公司看到了印度潜在的广阔市场，瞄准了有能力支付私人卫生保健的高收入人群。为尽可能地在印度开拓市场，跨国公司往往以代理机构及与国内协作的方式进入印度保险市场，为印度的医疗保险市场增加了活力，也使得政府能将筹集到的更多资金投入到贫困地区的医疗卫生等建设中。印度政府还尝试在公立医院中将市场化管理引入非临床服务，与私立医院共建机构，从而吸引更多民间资金。此外，印度政府不仅通过中央各部门主持的项目提供卫生资金，还借助市场进行融资，如发行公债等。

1.3 医疗保障体制 印度的医疗保障制度十分注重农村、贫困人民等弱势群体的利益。近年来，印度政府在坚持实施免费公共医疗政策的前提下，还积极创新医疗保险制度，兴办各种由基金会、联合体以及互助组织等提供的保险项目[3]，进而达到将绝大多数人都纳入社会医疗保险之中的目的，以多元化的方式促进国民健康。

目前印度的社会医疗保险主要有两大类：政府性社会保险计划和非政府性社会保险计划。前者是为正规组织部门员工提供保险的“国家雇员医疗保险计划”和为中央政府雇员提供保险的“中央政府医疗保险计划”；后者是由非正规经济部门推出的三种医疗保险：农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保、非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保、非正规经济产业工会的健康福利项目，这三种保险项目主要针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险[4]。同时为增加弱势群体的支付能力，印度政府还采取了较强硬的干预措施，如规定商业银行发放给穷人贷款应占贷款总额的最低比率[1]，鼓励金融保险市场向弱势群体倾斜。

2 印度医疗卫生体系特点及评价

2.1 明确医疗卫生定位，关注弱势群体据统计，印度全国现有1.2万所医院，2000多个社区医疗中心，2.2万个初级医疗中心，2.7万个诊所，政府在全国范围向一级到三级医疗网免费提供公共资金和管理，保证全民的基本医疗和预防保健服务，这耗费了印度总卫生支出的18%和GDP的0.9%[5]。印度的公共卫生项目面向全民并通过某些项目在目标定位方面，如农村健康计划、非正规经济部门的医疗保险等，尤其强调让贫困人口等弱势群体获得最基本的卫生服务，通过这种准确集中的目标群体定位方式来扩大穷人在医疗方面的福利。通过这样一种政策定位，印度的国家卫生干预具有极强的正面社会效应。尽管这套农村医疗体系在实际运行中存在许多不足之处，如保健站和保健中心覆盖面不足、基础设施薄弱、卫生人员和医疗物资缺乏等，使得依赖这些基本条件的公共医疗卫生服务无法充分开展起来，但却在一定程度上减轻了人民的经济负担，保证了社会公平性。按照2000年WHO成员国对卫生筹资与分配的公平进行的评估排位，印度居第43位，比中国靠前。

2.2 鼓励医疗卫生体系市场化 20世纪80年代以后，印度的医疗体系伴随经济的自由化和私有化开始走向多样化，私立医疗机构发展迅速，所占比重越来越大，1976年为14%，1993年增长到67%。各种私立医院竞相发展，为不同层次需求的人群提供相应的医疗服务，其就医条件比公立医院好，且拥有很多高水平的医务人员，拥有先进的医疗设备和管理方式，这使得私立医院的医疗水平和费用远高于政府医院。总之，私立医院的发展有助于高中等收入的农民获得高质量的医疗服务，并带动公立医院的技术更新和改善服务质量，既保障了农民获得高质量医疗服务的可能性又保障了公平性。同时这种医疗机构公私并存的机制，既满足了不同经济水平的人群对医疗服务的差别性选择，又在一定程度上最大化地利用各种医疗资源，促进医疗事业的积极发展和资源有效配置。

2.3 医疗保险创新 印度医疗保险的覆盖率并不高，尤其是在农村。而在政府的支持下，非正规经济部门农村医疗保险的发展迅速，把尽量多的农民纳入到保险范围中来。同时这些保险与商业保险公司合作而得到了商业保险公司的专业设计和管理经验，并获得保险基金在商业运作中的盈利，保证了小范围保险的稳定和可持续发展。社区和社团集体投保，不仅降低了保险公司的交易成本，使非正规就业者获得了正规保险服务，且强化了单个社区和社团的风险分散能力。兴办这些保险项目，不仅有利于成员的健康安全和收入安全，且有助于加强社区和社团的凝聚力。制度的创新促进了多类别、多层次的医疗保障的全面协调发展，给参保人带来实惠。

3 印度医疗卫生体系对我国的启示

3.1 加大政府投入，明确政府责任 据统计，2010年中国医疗卫生总费用为19980.39亿元，占当年GDP约4.98%，我国政府医疗卫生支约出占政府总支出的6.38%。我国政府在以经济建设为中心的发展前提下，要实现经济的可持续快速发展，人民的身心健康不可忽视。故政府应当加大医疗卫生事业的投入，加强社会对医药卫生建设的导向性，制定相应的鼓励政策，引导更多的资源及人才进入医疗卫生建设事业。

3.2 鼓励社会办医 中国的医疗卫生体系仍是以公有医疗卫生机构为主，面对医疗资源两极化，“看病难，看病贵”的情况，不仅是由于个人承担了过多的费用，也是资源配置混乱和低效率的结果。对比印度公私并存医疗卫生体系，我国在发展医疗卫生事业时也需要开放自由，鼓励社会办医，为人民提供更多样更灵活的就医选择，充分发挥市场机制在医疗卫生市场资源配置中的基础性作用。但对医疗卫生行业而言，完全的市场和商业化可能导致医药价格大幅上涨、社会医疗支出增加，而这一切最终会由病人买单。所以鼓励市场化，法律法规应首先跟上，做好监管，防止过度市场化。

3.3 建立多样化医保项目 2012年，我国基本医疗保险覆盖了超过95%城乡居民，全民医保体系初步建立。但是当前的医保体系仍然面临诸多问题，如保障水平较低、保险之间的筹资水平和报销水平存在差距等。同时，我国各地区间巨大的医疗卫生情况差异，人口流动的复杂性，国家应促进各种形式的非基本医疗保险的发展，以满足居民不同层次、多样化的健康需求。

4 结语

从印度医疗卫生体系建设的特点可以看出，尽管其体系也存在一些问题，但于我国当前国情确有可借鉴之处。我国的医疗卫生体系经过近年的改革与发展，取得诸多成效，基本实现全民医保覆盖，公共卫生基本均等化，城乡医疗卫生服务体系基本完善，公立医院及支付制度的改革也已在部分地区、医院进行探索。相信，中国在改革开放的过程中可以根据我国的政治、经济等特点，广泛借鉴东西方各国的成功经验，更快更好地建立符合我国国情、独具特色的医疗卫生体系，不断提高居民的健康水平。