小儿肺炎的护理进展

天津市黄河医院（300110）车静

肺炎是婴幼儿时期的常见病，多发于冬春寒冷季节，由不同的病原体或其他因素所致。幼儿期以引起的支气管肺炎最常见。肺炎链球菌在健康人的鼻咽部寄殖，但一般情况下不致病。由于小儿机体发育不够成熟，机体抵抗力差，对各种传染病具有易感性。肺炎发病可并发高碳酸血症和酸中毒，严重者可致心肌损害，从而合并为心力衰竭，这主要是因为肺炎会使有效交换气体面积减少从而导致低氧血症。因此该病作为儿科危重症之一，直接威胁了患儿的生命安全[1]。据统计我国每年5岁以下儿童因肺炎死亡的约有35万，这是令人触目惊心的数字。因此，为了降低小儿肺炎的死亡率，就要求在治疗小儿肺炎过程中必须实施良好的护理措施[2]。根据各时期生理、病理发生、发展、转归的特点，采取针对性的护理措施，对于疾病的痊愈起了积极的作用。近年来，随着医学的发展，对小儿肺炎的治疗和护理有了新的进展和认识，现综述如下。

1 小儿肺炎发病原因

1.1 病原体 病毒、细菌、支原体、衣原体、霉菌等，其中以病毒性肺炎最为常见。目前，许多学者认为小儿肺部感染不是单纯的细菌或病毒感染的直接侵害造成的，而最关键的是由于这些微生物及其蛋白质的代谢产物而引起患儿自身免疫系统的启动，从而出现一系列的连锁反应，这一系列的连锁反应可导致颅内压增高，患儿出现头疼、呕吐等现象，进而发展到呼吸循环衰竭[3]。

1.2 体质因素 营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病、脑发育不全等机体抵抗力、免疫力低下的情况下容易发病。

1.3 环境因素 如气候骤变、居室通风不良、空气污浊等。

2 临床症状

2.1 婴幼儿肺炎起病急，常伴发热、体温多在38℃以上，持续两三天，使用退热药可使体温暂时下降，但反复上升。咳嗽、嗓子呼噜、痰声等症状明显。由于婴儿不会咳痰，有时痰液阻塞在主气道可表现为呼吸急促，严重时出现呼吸困难，因痰堵塞气道而窒息。

2.2 肺炎患儿多有咳嗽或喘，且程度较重，常引起呼吸困难。表现为憋气，两侧鼻翼一张一张的，口唇发紫，提示病情严重，切不可拖延。

2.3 精神状态：婴幼儿初患病时，一般精神状态较好，玩耍正常。当发生肺炎后，观察面色则显精神倦怠、烦躁、哭闹不安、昏睡、抽搐。

2.4 科学饮食与睡眠：肺炎患儿，饮食显著下降，厌食、拒乳，常因憋气而哭闹不安。需补充足够的液体和热量，可输葡萄糖液。为确保睡眠质量，建议各项检查处置应集中进行，避免过多引起患儿哭闹，以减少耗氧量和降低心脏负担。

3 药物治疗

3.1 抗生素治疗 用于细菌性肺炎，首选青霉素遵医嘱给药，至热退3d，轻者可口服抗生素（阿莫西林）。阿奇霉素是治疗支原体肺炎的首选药物。

3.2 抗病毒治疗 利巴韦林（病毒唑）。

3.3 吸氧 出现口唇紫绀者给予吸氧。

3.4 镇咳 非那根口服或肌注。

3.5 化痰 糜蛋白酶或沐舒坦给予雾化吸入。

4 预防与常规护理措施

4.1 基础护理

4.1.1 病室环境 病室内要经常通风，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，室温（18℃～20℃），湿度50%～60%，同时对病室打扫时，尤其扫地过程中，一定不能灰尘飞扬，最好用湿拖布拖地[4]。保持室内安静以利充分休息，各种操作集中进行，减少各种不良刺激，衣着轻暖，宽松舒适，及时更换尿布。采取头高位，以利呼吸，减轻肺部瘀血，并且经常更换体位利于炎症的消散吸收。

4.1.2 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素而清淡易消化的流食、半流食，要少食多餐，如患儿食欲不振，应用各种方法诱导，不可强迫喂食，不可过量，以免影响呼吸。小婴儿应采取母乳喂养，以流食（如人乳、牛乳、果汁、菜米汤等）为主，大婴儿及幼儿饮食应清淡、易消化。同时酌情补充维生素C、A、D等；避免油腻、辛辣食物及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸[5]。以健脾养胃为主，常以食为补，刺激食欲[6]。喂哺时应耐心，应少量多餐，避免过饱影响呼吸功能，有气急发绀患儿在喂食或服药时应抱起，以免吸入气管，发生窒息，同时还要保持患儿皮肤的清洁，预防皮肤感染。

4.1.3 多进水分 患儿新陈代谢旺盛，因此水分需求相对较多，所以多饮温开水，且有利于痰液的稀释，利于排出。如患儿拒绝饮水，还可以饮用茶水、果汁、葡萄糖水以改善肝脏及心脏的功能，并可减轻全身中毒症状，口唇干燥可涂油类。

4.1.4 口腔护理 由于发热、咳喘、口腔唾液分泌减少，水分流失多，口腔内食物残渣易发酵，细菌繁殖，肺炎小儿机体消耗增加，抵抗力下降，以及抗生素的应用，易引起维生素缺乏，易导致口腔感染，口腔溃疡，用0.9%生理盐水用棉签擦拭口腔、口唇部位每日2～4次[7]。

4.2 密切观察生命体征变化 患儿病情发展迅速，变化快，如果观察不仔细，则后果严重，护理人员应加强巡视病房，才能及时发现异常病情，做出及时处理。巡视过程中应认真观察患儿的精神状态、气色、神志，定时测量体温、脉搏、呼吸。高热患儿要注意是否有呼之不醒、惊厥等情况发生；口唇紫绀、鼻翼扇动明显，说明患儿缺氧严重；反复出汗、皮肤湿冷、双眼无神、哭声无力等考虑是循环衰竭的先兆，应立即报告医师；若患儿出现深睡、躁动、肌张力增高、昏迷、呼吸障碍则提示中毒性脑炎；患儿呼吸深长、面色潮红、口唇发绀好转，可呈樱桃红色、肢体由冷变暖，但呼吸困难加重、昏迷等，提示有呼吸性酸中毒。如果患儿在输液过程中突然口吐粉红色泡沫痰，必须要立即停止输液，同时给患儿吸入20～30%酒精湿化的氧气适量。体温超过38.5℃时给予物理降温或根据医嘱给予解热药，预防高热惊厥，并观察用药效果。若出现突然心律加快，呼吸加快，肝脏短期内迅速增大、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张等及时通知医生并按心力衰竭进行护理，并注意洋地黄药的毒性反应。警惕肺脓肿、心力衰竭、呼吸衰竭、病毒性心肌炎、病毒性脑炎等并发症。

4.3 保持呼吸道通畅

4.3.1 翻身、叩击背部 可根据病情每2～4h为患儿翻身1次。翻身的同时要叩击背部，通过对背部有节律的叩击，可对呼吸道及肺部起到直接震动作用，使附着管壁的痰液松动脱落，易于排出。还可鼓励年长儿深吸一口气后用力咳嗽。及时消除腹胀以免影响呼吸。可用热水袋、松油热敷于腹部或针灸、药物、肛管排气，使患儿保持舒服、安静。

4.3.2 体位引流 可根据重力原理，通过改变体位的方法，促进肺部分泌物从小支气管向大支气管引流。要根据病变肺叶的位置采取相应的引流体位，如右（左）上肺炎时先取半卧位，然后左（右）侧前倾和后仰位；左（右）舌叶或中叶肺炎时，采取右（左）侧卧位；病变在两下肺基底部时，年长儿可直接置于床上，抬高床尾15°～30°。

4.3.3 吸痰 操作前对患儿进行全面评估，了解患儿的身体状况、呼吸状况，以及患儿的身体素质，向家属讲解吸痰的作用、目的、方法，在知情同意的情况下实施，避免护理纠纷的发生[8]。气管内吸痰法优于传统吸痰法，有效的吸痰保持呼吸道通畅是小儿肺炎，特别是喘憋性肺炎护理中的关键，传统吸痰法只将吸痰管插至咽喉部，只吸到咽喉部痰液，且刺激咳嗽反射作用弱，不能有效地清理气管及支气管内痰液，而气管内吸痰是将吸痰管插至气管内进行吸痰，由于刺激咳嗽作用较强，使呼吸道深部的痰液能咳至上呼吸道，有利于吸痰，能彻底清理气管、支气管及肺部潴留的痰液，达到维持呼吸道通畅，改善通气功能[9]。

4.4 雾化吸入疗法 雾化吸入是临床较好的物理与化学治疗方法相结合的祛痰、消炎的手段，是应用超声波声能把药物变成细微的气雾，随着患者吸气而进入呼吸道，起到消炎、镇咳、祛痰的目的，而且此法局部用药、剂量小、引起全身不良反应轻。雾化吸入时，应教会年龄较大患儿缓慢深呼吸，若患儿不能学会，可令其张大口呼吸，以达到最佳治疗效果，吸入过程中应密切观察患儿反应，如出现心率加快、呼吸困难等不适时，应立即停止吸入报告医师，并协助医师分析原因，采取对症处理，如适当调节雾量或氧气吸入等。嘱患儿多饮水，以稀释痰液利于咳出，对于气管内聚积大量痰液的患儿，给予超声雾化吸入，降低痰液黏稠度，及时清除呼吸道分泌物[10]，雾化吸入后可为患儿叩击背部，以协助排痰。雾化用药有：α-糜蛋白酶（松解黏蛋白使痰液软化）、地塞米松（减轻局部水肿）、异丙肾上腺素（支气管解痉挛剂），也可以用生理盐水或蒸馏水，因人而异。在雾化吸入过程中应注意患儿面色、呼吸情况（有无缺氧），如出现呼吸困难加剧、面色青灰、口唇发绀，应立即停止雾化吸入[11]。家长应配合护理人员定期清理患儿鼻腔、口腔及气道分泌物，保持呼吸道通畅[12]。

4.5 吸氧 尽量避免患儿哭闹，减少氧的消耗。根据缺氧的程度决定氧流量及用氧的时间。肺炎患儿多给予间断氧气吸入，以减少对患儿刺激，早期吸氧可提高肺泡含氧量，但浓度不宜过高（一般缺氧者给予1～2L/min，严重缺氧者给予2～4L/min），时间不宜过久，以防氧中毒[13]。对体质特别弱或幼小患儿可在吃奶前后给予20～30min的吸氧，流量为0.5～1.0L/min，婴幼儿可采用面罩法给氧，年长患儿可用鼻导管给氧，若出现呼吸衰竭，则可使用人工呼吸器，在给患儿吸氧时应注意随时检查鼻导管是否通畅，不通则给予更换或清洗，同时应检查鼻导管是否达到深度，一般婴幼儿吸氧的长度为鼻尖到耳垂长度的 2/3，过深患儿易发生呛咳，过浅氧气吸入少，不能达到给氧的目的[14]。吸氧过程中还要密切观察用氧效果。

4.6 注意控制输液速度 3个月～3岁患儿5～8滴/min，4～8岁患儿10～15滴/min，必要时使用输液泵控制。在输液时告诉患儿家长勿频繁更换患儿体位，尤其是年龄较大的患儿勿让其下地行走或站立于床栏边玩耍[15]。

4.7 心理护理

4.7.1 分析掌握儿童及父母的心理活动，建立良好的“护士——患儿——家长”三者关系。向家长详细介绍疾病的发生发展、诊断治疗的情况以及护理要点，以消除家长的焦虑情绪，恰当的配合护理治疗，对加速患儿的康复具有积极的意义[16]。

4.7.2 患儿离开熟悉的家庭环境到陌生的环境，不仅感到孤独、恐惧，而且因为各种注射操作所带来的疼痛刺激，常常使患儿形成了条件反射，见针即哭、见护士就怕的恶性循环，使患儿拒绝注射，因此护士在治疗中态度慈祥可亲、动作轻柔、处置手法稳准、一次成功，使他们消除恐惧情绪。

4.8 健康教育 针对肺炎患儿的家长开展健康育可促进家长对肺炎知识的了解，并积极配合医务人员的治疗及护理[17]。良好的卫生习惯对预防本病起着关键作用。恢复期的患儿可配合理疗仪局部照射，改善血液循环，促进炎性分泌物的吸收。指导家长加强护理，早期预防，提倡锻炼，增强体质，多进行户外活动，多晒太阳，定期开窗通风，合理喂养及时添加辅食，促进小儿正常发育，提高小儿抵抗力。及时接种各种疫苗，以增强机体的抵抗力。疾病流行期间尽量少去公共场所，根据天气及时增减衣服。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，以减少呼吸道感染的发生。预防感染，教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴，尽量勿使痰飞沫向周围喷射。不随地吐痰，防止病菌污染空气而传染他人。让家长了解防治呼吸道感染的知识，预防本病发生，使患儿在疾病早期能得到及时的控制[18]。