双胎妊娠之一胎死宫内期待治疗12例分析

余 江

(胜利油田中心医院，山东东营257034)

妊娠中晚期双胎之一死亡对存活胎儿和母亲的影响是临床十分关注的问题［1～3］。现将我院1998年1月～2012年6月收治的12例双胎之一胎死宫内病例进行分析，以提高该病的治疗水平。

临床资料:1998年1月～2012年6月，我院累计分娩双胎妊娠428例，其中一胎宫内死亡者12例，占双胎妊娠的2．8%。初产妇11例，经产妇1例，产妇年龄22～36岁，平均27．5岁。自然受孕8例，IVF-ET受孕4例。12例均于产前检查时B超发现双胎妊娠之一胎死宫内。确诊孕周16～39周。12例患者中有2例足月(37～39周)时发现双胎一胎胎死宫内，立即行剖宫产，有1例难免流产，保胎治疗无效而分娩，1例子痫前期重度孕26周引产。余均给予期待治疗，期间除对孕妇常规产前检查外，在期待治疗过程中，每周监测母体的凝血功能，包括凝血酶原时间、纤维蛋白原、出凝血时间，D-二聚体、血红蛋白、血小板计数，均无异常表现，未应用抗凝治疗。每2～4周进行B超检查以了解宫内存活胎儿的宫内情况，尽量延长胎龄。结果期待治疗时间最短为2 d，最长154 d，28周前发现1胎宫内死亡6例，平均期待治疗72．3 d后终止妊娠，28周后发现1胎宫内死亡6例，平均期待治疗11．8 d后终止妊娠。顺产4例，剖宫产7例，26周难免流产1例。并发症有重度子痫前期3例，妊娠期糖尿病2例，胎膜早被1列。新生儿体质量1 200～3 300 g。新生儿出生1 min Apgar评分为5～7分2例，其余均＞7分。足月儿4例，早产儿6例。对于＞35周且体质量＞2 500 g的新生儿，均在产科病房观察，新生儿体质量＜2 500 g者均转入新生儿重症监护病房。胎儿死亡原因为脐带因素6例，其中脐带扭转4例，脐带绕身2例;胎盘因素3例，为帆状胎盘及胎盘梗死;胎儿畸形2例;原因不详2例。

讨论:双胎妊娠之一胎死宫内是一种少见的妊娠并发症，发病率为 0．54% ～6．8%［4］。B 超检查的广泛应用为确诊双胎之一胎死宫内提供了可靠依据。双胎之一胎死宫内的原因主要为脐带因素和胎盘因素。脐带扭转，脐带根部变细狭窄、脐带过短、脐带打结等可造成胎儿血液循环中断，从而导致胎儿死亡。另外脐带血管附着异常、脐带血管畸形亦可引起胎儿—胎盘循环受损导致胎儿宫内死亡。双胎妊娠之一胎死宫内病例中妊娠并发症较多，早产、子痫前期和妊娠期糖尿病是最常见的并发症，与张爱英［5］的报道略有不同。尤其是子痫前期引起胎盘缺血缺氧，胎盘梗死可导致一胎胎死宫内，处理过程中要权衡宫内存活胎儿生长情况及孕妇状况选择合适的时机终止妊娠。

通常的观点认为出现双胎之一胎死宫内，应尽快终止妊娠，因为双胎妊娠一胎死亡后死胎中的凝血活酶可以经双胎间的吻合血管进入存活胎儿引起栓塞，存活胎儿发生脑障碍的危险增加，宫内死胎滞留过久，母体亦会发生“死胎滞留综合征”。本研究期待治疗的病例中从确诊一胎死亡到终止妊娠最长时间间隔154 d，期待治疗时间2～152 d，分娩早产儿6例，其阿氏评分与足月儿有明显差别，因此采用期待治疗延长胎儿宫内生长时间，促进各脏器成熟，减少早产及低体质量儿的出生，是一种提高新生儿质量的有效措施，与王红等［6］的研究相符。本研究在期待治疗过程中定期检查未发现母体凝血功能障碍，可见在保证母亲安全的前提下适当延长孕周可以改善围产儿结局，对于双胎之一胎死宫内的孕妇，期待治疗是一种可行的方法。

［1］史晓宁．双胎妊娠一胎胎死宫内的研究进展［J］．吉林医学，2013，34(16):142-144．

［2］杨蕊，乔杰．双胎妊娠一胎胎死宫内的病因、诊断及临床处理综述［J］．中国优生与遗传杂志，2009，17(1):112-114．

［3］刘小华．双胎妊娠一胎宫内死亡25例分析及期待治疗［J］．首都医药，2010，(24):11-12．

［4］ Goldberger SB，Rosen DJ，Shulman A，et al．Conservative approach to multiple pregnancy with intrauterine fetal death of one or more fetuses［J］．Int J Gynaecol Obstet，1991，34(4):367-372．

［5］张爱英．双胎妊娠围生期处理与围生儿分析［J］．实用全科医学，2007，5(8):685-686．

［6］王红，王晨红，吴若松．多胎妊娠晚期一胎死亡后的期待治疗［J］．中国实用妇科与产科杂志，2004，20(1):51-52．