前路减压融合内固定术治疗脊柱胸腰段爆裂骨折围手术期护理

向 东，程亚锋

（重庆市万州区中医院，重庆 404000）

临床护理

前路减压融合内固定术治疗脊柱胸腰段爆裂骨折围手术期护理

向 东，程亚锋

（重庆市万州区中医院，重庆 404000）

脊柱胸腰段（一般指胸11～12至腰1～2），上方是呈后凸的胸椎且被相对无动而稳定的由肋骨编织而成的胸廓支持，而下方与之相连的是呈前凸而相对活动的腰椎。脊髓通常终止于第1腰椎平面（在T11～L2的范围之内），高处坠落及车祸暴力易集中于脊椎胸腰段造成暴烈骨折，因椎管内有骨折块压迫脊髓、神经，常伴有脊髓圆锥及马尾神经损伤，应采用手术治疗解除对神经组织的压迫，稳定脊柱，恢复椎骨的解剖关系。2004年到2011年我们采用前路减压融合内固定手术方式［1］，治疗82例患者，取得满意效果，现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

82例中，男53例，女29例；年龄20～62岁，平均38.6岁；高处坠落伤61例，车祸伤18例，重物砸击伤3例；受伤部位为T115例，L1217例，L147例，L213例；术前神经功能按改良Frankel分级［2］评定为A级6例，B级18例，C级35例，D级20例，E级3例；受伤至手术时间1～62天，平均6.4天。均行CT扫描显示椎体呈爆裂样改变，高度严重丢失1/3以上，椎管狭窄1/3以上，硬脊膜受压明显。

2 治疗方法

患者全身麻醉，胸膜外腹膜后肾切口，视暴露情况切除11、12肋，病椎后部次全切除充分减压，小心清除压迫脊髓和神经根的骨块，撑开上、下椎体，矫正后突畸形，用回填自体骨钛网或人工椎体骨植骨，安放钢板或双钉棒固定装置，术中损伤胸膜者，放置胸腔闭式引流管，术后48～72h复查后拔管。预防应用抗生素从术前30分钟到术后3～5天，术后卧硬板床6周后带支具下床活动。

3 护理方法

3.1 术前护理

一般护理：根据病情观察生命体征，酌情开通静脉通道。即使没有截瘫，平卧均易二便困难，有排尿困难，常规插入导尿管并留置，严禁半卧或起床活动。

心理护理：多数患者受伤很突然，暴力较大，有下肢神经功能障碍，二便不能自理。绝大部分患者怕术后留有后遗症等思想负担，存在紧张、焦虑、恐慌不安的心理，影响食欲和睡眠。因此，应做好健康教育，耐心解释手术的必要性，与家属及患者沟通、交流并耐心疏导，提供护理帮助及疾病治疗方面的积极信息，从而使患者消除顾虑，增强对手术的信心。

训练指导：①深呼吸及咳嗽训练：嘱患者深吸一口气，尽量屏气，然后缓慢呼出，呼出的时间越长越好，以达到最大通气量；咳嗽时双手按住胸部，从肺的深处咳出，入院即开始训练，每天3次，每次深呼吸20下。②吹气球增加肺活量训练：准备气球，进行吹气球训练。③翻身训练：指导家属协助翻身，患者要平卧于硬板床，轴线翻身。翻身时要保持脊柱的稳定，实行一人或两人轴翻身，一手固定颈肩部及背部、一手固定于腰背部及臀部，用力均匀，动作协调。侧卧时后背垫枕。截瘫患者下肢置肢体于功能位，两膝之间夹一软枕，避免翻身体位加重胸腰椎骨折的畸形和脊髓神经损伤的程度。④唤醒试验训练：为了便于术后患者能正确理解医务人员的指令，及时发现有无脊髓损伤，及早发现神经系统的并发症，术前1天，训练患者按指令行双足脚趾的屈伸运动，要求能正确熟练地执行。⑤膀胱训练：留置导尿者早期训练膀胱功能，每2h开放导尿管1次，患者同时有意识的用力排小便，有助于建立反射性膀胱，并防止膀胱挛缩。

3.2 术后护理

术后体位：术后患者麻醉未完全清醒，有躁动，转床或卧床时应避免坠床，采用轴线翻身更换体位，防止脊柱扭曲造成再次损伤，护理不当致固定材料扭曲、植骨块脱出，加重局部出血和损伤，甚至导致手术失败。平卧于硬板床，常规给予去枕平卧6h，麻醉清醒后，可垫枕，适当抬高头部10～20°，但避免腰部受力。如术中检查有脑脊液漏者应延长去枕平卧时间。

病情观察：术后常规重症监护室监护，特别注意氧饱和度的变化，使氧饱和度维持在95%以上。患者回病房时要认真交接，了解术中情况、出血量，观察患者意识状况，肢体活动情况。严密观察切口敷料渗血情况及记录尿量，评估出入量是否平衡；观察双下肢感觉、运动功能变化，并与术前对比，每1～2h记录1次，如发现感觉异常及运动缺损加重，及时报告医生处理。

引流管护理：观察胸腔闭式引流管是否通畅，观察有无气体排出，注意引流液的性质、量、颜色，引流量大，呈血性，报告医生处理。X线胸部检查提示无气胸且引流量小于50mL/d时，可夹闭胸腔引流管，夹管24h内患者如无胸闷、呼吸困难及创口漏气、渗血、皮下气肿等症状可拔管。

胃肠道护理：术后腹胀常见，可行局部热敷和腹部按摩，指导患者腹式呼吸；每2～3h听诊肠鸣音，肠鸣音恢复后，嘱患者进食少量流质，但需避免进牛奶、甜制品等产气食物，肛门排气后可增加进食量，少量多餐，逐步从流质、半流质到软食，用温水冲服蜂蜜，有助于保持大便通畅。

并发症的预防及护理：①呼吸系统并发症：前路手术易发生胸膜破损［3］，胸腔积液后易胸膜粘连、肺不张，并发肺部感染是术后呼吸系统较严重的并发症。术后第1天安置患者舒适体位，可抬高床头15～30º，指导做深呼吸或吹气球，进行扩胸运动。嘱行有效咳嗽，咳嗽时家属用手随患者呼吸按压其两侧胸廓，以减轻胸壁震动致创口疼痛。术后3天内常规给予雾化吸入，1日2次。②尿路感染：脊椎骨折伴脊髓圆锥损伤导致膀胱功能受损，需长时间留置导尿管，加上长时间卧床及饮水量减少，易引发尿路感染。女性患者每天会阴部冲洗及尿道口消毒2次，男性患者尿道外口每天消毒2次。导尿管每周更换1次，导尿时严格执行无菌操作，留置尿管期间每天更换引流袋。鼓励患者多饮水，每日约3000mL，以增加尿量，达到自行冲洗尿道作用，以防止泌尿系感染及结石形成。③预防压疮：保持床铺平整、干燥、无渣屑，每天温水擦浴l～2次，保持患者皮肤清洁。酌情每2～4h协助患者翻身1次，按摩受压的骨隆突部位，以促进局部血液循环。侧卧时两腿之间垫以软枕，以防压迫。双下肢完全性截瘫患者使用气垫床，可减轻骨突部位皮肤的受压，有效预防压疮发生。④预防下肢静脉栓塞、肌肉挛缩及关节僵硬：卧床患者肢体长期不活动，伴有脊髓神经损伤不能自主活动，血流减慢瘀滞，极易发生下肢深静脉栓塞。术后第1天即鼓励患者双下肢主动肌肉收缩活动，主管护士及家属加强被动活动各关节，并按摩瘫痪肢体。保持患肢功能位，特别是踝关节，保持踝关节90°中立位，预防足下垂，防止肌群发生废用性萎缩，关节粘连僵硬或强直。⑤康复训练：术后第1天即开始行股四头肌收缩训练，双下肢各关节屈伸锻炼，防止下肢肌肉萎缩、关节僵硬，同时有效预防下肢深静脉栓塞；脊髓神经损伤患者给予穴位按压、肌力锻炼，以促进肢体感觉、运动功能恢复。术后4周鼓励患者腰围或支具保护下行端坐练习，并训练下床扶拐行走或坐轮椅户外活动。告知患者锻炼要循序渐进，逐步加强，以不引起疼痛和不适为度，腰围或支具配戴3～6个月，禁弯腰，避免过屈、扭腰等有可能致内固定松动的活动。

4 治疗结果

手术切口均一期愈合，无大血管损伤，肋下神经根及腰1神经根损伤腹股沟及大腿内侧麻木14例。16例胸膜损伤，术中直接缝合修补。12例行胸腔闭式引流，无肺部感染及呼吸困难遗留症状。随访3～28个月，平均11.7个月， X线及CT检查示植骨均融合，内固定松动4例，2例行内固定物取出。术后神经功能按Frandel分级标准评定，术前A级有2例无恢复，余神经损伤均有1～3级恢复。

5 小 结

脊柱胸腰段骨折多由高能量暴力造成脊柱前、中、后段损伤，患者伤情严重，病情复杂，多合并脊髓神经损伤或胸腹联合损伤，伤残率高，很多患者终生遗留残疾或完全丧失劳动力，甚至生活不能自理，部分患者对治疗和生存失去信心。合适的护理计划基于6个因素，即诊断、年龄、术前医疗和社会状态、外科医生的医嘱及术中并发症［4］。做好术前教育、心理护理和呼吸、唤醒等训练指导，将会有助于患者度过手术期。康复治疗应从术前做起，术前肌力和耐力训练的恢复较快，对瘫痪肢体进行穴位按压，肌力锻炼，以促进肢体感觉、运动功能恢复［5］。功能锻炼应遵循，循序渐进的原则，出院后仍卧硬板床，坐立或下床活动时行腰围保护，避免重体力劳动，定期复查。

［1］ 贾连顺.现代脊柱外科学［M］.北京：人民军医出版社，2007：620.

［2］ 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京：北京科学技术出版社，2005：310.

［3］ 丁浩，曹成福，石继祥，等.胸腰椎爆裂骨折的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（9）：719-720.

［4］ 胡有谷，党耕町，唐天驷，等主译.脊柱外科学（上卷）［M］.2版.北京：人民卫生出社，2000：10.

［5］ 邵剑，张馨，黄璜，等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术患者肺功能的影响［J］.中华护理杂志，2004，39（6）：401.

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2013-03-18