靳锋治疗难治性肾病综合征经验

吕 奇，靳 锋（指导），王文海

（1.甘肃中医学院2011级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院肾病科，甘肃 兰州 730050）

靳锋治疗难治性肾病综合征经验

吕 奇1，靳 锋（指导）2，王文海1

（1.甘肃中医学院2011级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院肾病科，甘肃 兰州 730050）

难治性肾病综合征（Refractory nephritic syndrome，RNS）是指经强的松标准疗法（成人1mg/（kg·d），连续口服8周）治疗后，或无效、或激素依赖、或反复复发的原发性肾病综合征。包括激素抵抗型（指对激素标准疗法无反应），激素依赖型（指对激素治疗有一定效果，但在激素撤减过程中或激素停药14天内复发），常复发型（指经治疗病情缓解后半年内复发2次或2次以上，或1年内复发3次或3次以上）。靳锋主任医师在防治难治性肾病综合征积累了丰富的经验，介绍如下。

1 病因病机

本病属中医“水肿”、“虚劳”等范畴［1］。病因主要为先天禀赋薄弱，烦劳过度，或饮食不节，或外邪侵袭，或调护不当。病机多为脾肾阳虚，外邪侵袭，水湿、湿热、血瘀。先天禀赋薄弱，肾精不足，加之烦劳过度，或平素嗜食肥甘辛辣之物，损伤脾阳，日久及肾，而致脾肾阳虚。脾阳不振，则水湿不化、湿浊潴留；肾阳虚衰，则气不化水，固摄无权、封藏失司、精气不固，而发本病。病情日久，正气亏虚，风邪夹寒或夹热乘虚入侵，或调护不当，复感外邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，而发本病。叶天士《湿热论》谓：“湿盛则阳微。”［2］水湿不化，困遏脾阳，脾阳虚损，脾失健运，水无所制，泛溢肌肤，水湿浸渍，而发本病。水湿日久可郁而化热，或与外感邪热互结，湿热壅盛，气机阻滞，气滞水停，而发本病。本病多病情反复，迁延日久，正气损耗，阳虚血行迟缓而致血瘀，或水湿、湿热郁久不袪而致血瘀，或久病入络而成血瘀，瘀阻水停，而发本病。

2 辨证论治

风水相搏。多因外感诱发，眼睑或颜面部浮肿，迅速波及全身，肢节酸重，小便不利。偏风寒者伴恶风寒，鼻塞，咽痒，咳嗽，痰稀白，舌淡苔薄白，脉浮滑或紧；偏风热者伴发热，口干咽痛，痰黄，舌红苔薄黄，脉浮滑数。治宜疏风解表，宣肺利水。药用麻黄10g，石膏30g，白术15g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，车前草30g，生姜6g，甘草3g，大枣6g。偏风寒者加荆芥、防风、苏叶、羌活、独活疏风散寒通络，偏风热者加金银花、连翘、牛蒡子疏散风热解毒利咽。方中麻黄、生姜宣肺解表，石膏清热宣肺，白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前草利水消肿，甘草、大枣益气健脾。

水湿浸渍。起病缓慢，病程较长，全身水肿，按之没指，肢体困重，小便短小，胸脘满闷，泛恶，纳呆，舌胖苔白腻，脉沉缓。治宜健脾化湿，通阳利水。药用黄芪30g，肉桂10g，车前草30g，大腹皮30g，泽泻10g，茯苓10g，陈皮10g，苍术15g，厚朴10g，白豆蔻10g。胸满不得卧者加苏子、桑白皮、葶苈子降气行水，兼血瘀者加用川芎、红花活血化瘀。方中黄芪益气健脾，肉桂温阳化气利水，白豆蔻化湿行气，车前草、大腹皮、泽泻、茯苓化湿利水消肿，陈皮、苍术、厚朴燥湿健脾。

湿热壅盛。遍身浮肿，皮色绷急光亮，脘腹痞满，烦热口渴，或皮肤有疮疡疖肿，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。治宜清化湿热，利水消肿。药用黄柏10g，苍术15g，萆薢10g，川牛膝10g，益母草15g，丹参10g，白豆蔻10g，泽泻10g，茯苓10g，大腹皮30g，车前草30g。伴血尿加大蓟炭、仙鹤草、旱莲草凉血止血，若皮肤有疮疡疖肿加金银花、蒲公英、紫花地丁清热解毒，兼血瘀者加用丹皮、赤芍、玄参活血化瘀。方中黄柏、苍术清热燥湿，萆薢利湿去浊，白豆蔻化湿行气，牛膝、益母草、丹参活血通经，泽泻、茯苓、大腹皮、车前草利水消肿。

瘀水交阻。水肿日久不消，面色晦暗或黧黑，女子月经色暗或有血块，肢体肿痛，舌暗有瘀斑或瘀点，脉涩细。治宜益气活血，化瘀利水。药用黄芪30g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，地龙10g，牛膝10g，大腹皮30g，车前草30g。若肢体肿痛严重加延胡索、白芍、秦艽、防己祛湿通络活血止痛。方中黄芪大补元气，当归补血活血通络，川芎、红花、桃仁、赤芍活血祛瘀，地龙通经活络，牛膝、大腹皮、车前草利水消肿。

脾肾阳虚。面色苍白，形寒肢冷，肢体浮肿，按之没指，甚侧伴胸腹水，小便短少，大便溏，舌淡胖边有齿印，苔白或白腻，脉沉细。治宜温肾健脾，行气利水。药用制附子15g（先煎），干姜15g，仙灵脾20g，菟丝子20g，白豆蔻10g，厚朴10g，苍术15g，茯苓10g，大腹皮30g，车前草30g，怀牛膝10g。夜寐欠佳者加何首乌、夜交藤、合欢皮、酸枣仁，兼血瘀者加用川芎、红花、当归、地龙活血化瘀通络。方中附子、干姜、仙灵脾、菟丝子温阳利水，苍术、茯苓健脾渗湿，大腹皮、车前草利水消肿，白豆蔻、厚朴理气行水，牛膝引药下行。

3 典型病例

杨某，男，20岁，2011年11月16日初诊。双下肢反复浮肿8个月，加重3天，在我院诊断为肾病综合征。8个月中病情反复，2次均加大激素用量（60mg晨起顿服）而缓解。3天前无明显原因出现颜面及四肢重度浮肿，尿少（全天尿量不足500mL），胸闷气短，畏寒怕冷，疲乏，腹胀，食纳差，腹部移动性浊音阳性，大便正常，舌淡胖苔白腻，脉沉细。24h尿蛋白定量3.95g，血浆总蛋白37.5g/L，血浆白蛋白19g/L，总胆固醇9.23mmol/L，甘油三酯3.52 mmol/L，尿检蛋白（+++），潜血（++）。辨证属脾肾阳虚。治宜温肾健脾，行气利水。继续口服足量激素。药用制附子15g（先煎），干姜15g，仙灵脾20g，菟丝子20g，白豆蔻10g，厚朴10g，苍术15g，茯苓10g，怀牛膝10g，桂枝10g，泽泻10g，大腹皮30g，车前草30g。7剂，水煎服，每日1剂。11月23日二诊，全身水肿较前减轻，腹部移动性浊音阳性，腹胀减，胸闷消失，气短、疲乏减，畏寒怕冷改善，食纳增加，尿量增加（全天尿量2000mL），舌脉同前。上方加用黄芪30g，芡实20g，金樱子10g。15剂，水煎服，每日1剂。12月8日三诊，双下肢轻度水肿，腹部移动性浊音阴性，无腹胀，无气短，无畏寒，仍感疲乏，稍怕冷，食纳正常，二便正常，舌质暗苔白膩，脉沉细。尿检蛋白（+），潜血（-），24h尿蛋白定量1.72g。上方去桂枝、泽泻、车前草，加当归15g，地龙10g，川芎10g。15剂，水煎服，每日1剂。2012年1月11日四诊，诸症消退，舌淡苔白膩，脉沉滑。尿检蛋白（±），24h尿蛋白定量1.14g，血浆总蛋白46.6g/L，血浆白蛋白31.4g/L，总胆固醇7.9mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L。上方去金樱子，加益智仁10g，续断20g。30剂，水煎服，每日1剂。2012年2月16日五诊，无明显不适，尿检蛋白（±），24h尿蛋白定量0.58g，血浆总蛋白62g/L，血浆白蛋白37.3g/L，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。上方略作加减，继续服用。随访1年病情平稳，未再复发。

［1］孙忠康.补阳还五汤加减治疗难治性肾病综合征激素抵抗型21例观察［J］.当代医学，2012，18（3）：161-162.

［2］马燕.难治性肾病综合征的中医药治疗［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（6）：551-552.

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1004-2814(2013)07-583-02

2013-02-28