儿童功能性便秘的诊疗进展

天津市武清区中医医院（301700）杨卉艳 谢云爱

便秘是不同年龄阶段儿童的常见疾病之一，因其发病受饮食、地域、种族、年龄以及性别等诸多因素影响，发病率报道不一。便秘严重影响儿童身心健康，尤其对于婴幼儿，便秘影响其生长发育，降低生活质量，在国内外儿科界已受到普遍关注。2006年修订的罗马Ⅲ标准作为目前功能性便秘诊断和治疗的指南。儿童功能性便秘的治疗包括合理饮食、足量饮水和适量运动，必要时予以药物治疗。目前，在临床开展的心理行为和生物反馈治疗也获得了显著的疗效。

功能性便秘（FC，functional constipation）是指由非器质性原因引起的粪便干结、排便困难、排便次数减少等一组临床症候群。通常指慢性、不合并解剖结构或形态学异常的便秘。便秘是不同年龄阶段儿童的常见疾病之一，因其发病受饮食、地域、种族、年龄以及性别等诸多因素影响，发病率报道不一，国外报道其发病率约为7%～30%，其中功能性便秘占儿童便秘的90%～95%[1]。我国北方5市的一项多中心流行病学调查结果表明，儿童功能性便秘的群体患病率为4.73%[2]。便秘严重影响儿童的身心健康，尤其对于婴幼儿，便秘能影响其生长发育，降低生活质量，在国内外儿科界已受到相关人员的普遍关注。

1 儿童功能性便秘的诊断标准

目前，临床上诊断功能性便秘仍以2006年美国修订的功能性胃肠疾病（FGIDs）罗马Ⅲ诊断标准作为诊断的依据[3]。小儿FGIDs是按照患儿或父母报告的主要症状进行分类，而不是以病变器官为基础，且强调诊断FGIDs前必须先排除器质性疾病。

1.1 新生儿/幼儿FC罗马Ⅲ诊断标准（G7） 新生儿～3岁幼儿，至少出现以下2条症状，达1个月方可进行诊断。主要症状包括以下几条：①每周排便2次或小于2次；②在自己能控制排便后每周至少有1次失禁发作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和费力史；⑤直肠内存在大量粪便团块；⑥粪便的最大直径曾堵塞过厕所；伴发症状包括易激惹、食欲下降和（或）早饱。随着大量粪便排出，伴随症状可很快消失。

1.2 儿童/青少年FC罗马Ⅲ诊断标准（H3a）年龄至少为4岁儿童，必须满足以下2条或更多，且不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准：①每周排便≤2次；②每周至少有1次大便失禁；③有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关姿势；④有排便疼痛或困难病史；⑤直肠内存在大粪块；⑥大块粪便曾堵塞厕所管道病史。确诊前至少2个月满足上述标准，并且每周发作至少1次。

2 鉴别诊断

儿童尤其婴幼儿功能性便秘需注意与排便困难、功能性粪便潴留等症状相鉴别。

2.1 排便困难 婴儿排便困难的诊断要点主要包括以下几方面：①＜6个月婴儿；②排便前哭闹（烦躁、尖叫、大声哭闹）；③排便时用力，持续10～20min，伴面色发红、发紫，排便后缓解；④粪便为软便（不干燥），每日数次；⑤多数病例开始于生后第一个月，数周后可自行缓解；⑥通过询问病史、体检（包括直肠指诊）排除肛门直肠疾病；⑦婴儿生长发育正常。

2.2 功能性粪便潴留 功能性粪便潴留（functional fecal retention，FFR）是由于患儿有意识的抑制排便，导致大量粪便的潴留。常发生于婴儿由母乳转变为半固体、固体食物后排出硬便时期，以及幼儿期学习使用厕所，需视场合排便时。由于患儿试图控制肠道活动，常感排便痛而有意识地避免排便，导致大量粪便积聚在肠道内形成粪便潴留。

3 功能性便秘的治疗

2006年罗马Ⅲ标准提出的治疗原则分为2部分[3]，具体的实施方法包括合理饮食、饮水及运动，前者疗效不佳时给予必要的药物治疗。近年来创立的神经胃肠病学和胃肠动力学，以及对功能性胃肠病的生物—心理—社会医学模式认知的提高，依据这些新概念，目前在临床开展的心理行为和生物反馈治疗已获得了显著疗效。

3.1 合理饮食 调整饮食结构，是治疗儿童便秘的重要方法。饮食应侧重于膳食纤维（dietary fiber，DF）的摄入。DF具有吸收水分、软化粪便、增加粪便量的作用。经肠道菌群酵解后，DF产生短链脂肪酸及气体，少部分DF未被酵解而直接成为粪便组成部分排出体外，以上均可以改善大便的容积及含水量，进而改善便秘症状。国内研究证明[4][5]：小麦纤维素颗粒可降低肛门直肠压力，对儿童功能性便秘的治疗疗效确切，安全性好。除增加膳食中膳食纤维的摄入量之外，有研究报道，应用部分水解蛋白配方奶可治疗婴儿功能性便秘。张少冰等[6]研究179例功能性便秘婴儿，在给予药物治疗的同时，采用部分水解蛋白配方奶，功能性便秘治愈率达69.86%。

3.2 足量饮水和适量运动 足量饮水能预防粪便干结，应根据年龄及体质而异，并随季节、气温及运动量适度调节，需观察儿童粪便，以经常排解糊状及条状软便为宜[7]。适当的运动亦能促进肠道运动，是缓解便秘的重要手段之一。应针对每例便秘儿童的具体情况，通过病史了解其活动量，予以具体指导。鼓励儿童多活动，每日至少应保持1h以上的较为激烈的活动时间为宜[8]。

3.3 药物治疗

3.3.1 缓泻剂或润滑剂 儿童便秘可使用泻剂，但一般仅使用容积型泻剂，但应避免使用刺激性泻剂，以防影响患儿肠道功能。

容积性泻剂又称膨松剂，麦麸和聚乙二醇为最常见的膨松剂。容积性泻剂不被人体吸收，进入肠道吸水后形成柔软的凝胶，可降低粪便硬度，有利排便。聚乙二醇的作用机制是通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量，恢复粪便体积和质量，促进排便的完成。与其他容积性泻剂如麦麸相比，聚乙二醇不被结肠内细菌分解产气，不出现纤维素和糖类泻剂可能导致的腹胀或胃肠胀气，不导致水盐代谢紊乱。与渗透性泻剂（如乳果糖）相比，聚乙二醇的疗效、不良反应及婴幼儿的接受度均有一定优势[9]。

国内多中心的研究结果表明[10]，乳果糖及聚乙二醇均对婴幼儿便秘者的排便次数和大便性状有明显的改善作用，聚乙二醇治疗组明显优于乳果糖。同时，二者还均可明显改善便秘婴幼儿的腹痛症状，聚乙二醇组在缓解便秘婴幼儿腹痛方面优于乳果糖。Ahmed等[11]研究认为，在聚乙二醇的治疗剂量上，＜18月龄婴幼儿安全有效剂量为0.78g·kg-1·d-1。疗程一般为1～2w。但一定要注意在治疗过程中不应突然停用，而是应逐渐减量或以最小剂量维持。

3.3.2 微生态制剂 研究发现，慢性便秘患者肠道梭菌属和肠细菌数量增加，双歧杆菌和乳酸菌数量减少，但确切机制尚不明确。肠道微生物缺失可能导致肠道形态学和功能异常，如延长传输时间、减少肠道容积等。嗜酸乳杆菌或双岐杆菌可缩短移行运动复合波的周期，同时促进结肠传输[12]。

刘开朗等通过比较缺乏肠道微生物的小鼠（GF组）与正常小鼠（CONV-R组）之间的差异，实验结果证实肠道微生物对宿主的代谢具有重要的影响作用[13]。2004年，Bäckhed等以GF组和CONV-R组小鼠为实验对象，饲喂富含碳水化合物的食物，结果发现与GF组小鼠相比，CONV-R组小鼠虽然平均每日采食量较低，但总体脂比GF组高40%[13]。这一试验结果表明肠道微生物能够提高消化道碳水化合物的利用率，从而提高食物能量利用率[13]。

国内外研究还发现，益生元能促进结肠蠕动、增加结肠内渗透压、缓解便秘症状，可有效治疗婴幼儿便秘。王宝西等应用布拉酵母菌治疗婴儿便秘[10]，100mg·kg-1·次-1，2～3次/d，每周大便次数明显增加。

3.3.3 中医药治疗 近年来，随着人们对中医药领域的关注越来越深入，在促胃肠动力中药研究方面，国内有长足的发展。一些单味药如大黄、白术及中药复方如大承气汤、半夏泻心汤等在儿童功能性便秘的治疗上疗效显著，且副作用小。传统的针灸、按摩以及中药外敷等能够促进胃肠动力，加快粪便排空。刘丽[14]等运用中医五行理论，从整体出发，重视脏腑功能调整，使气机升降畅达，标本兼治，对治疗儿童功能性便秘取得了很好的疗效。中药有效成分较多，从某些方面来看可避免合成类药物作用较为单一的缺陷，可以通过多条途径调节及改善胃肠功能。因此，从中药宝库中研究开发较理想的促胃肠动力药物将会有着十分广阔的应用前景。

3.4 心理行为治疗

3.4.1 心理行为与功能性便秘的关联 依据现代生物—心理—社会医学模式，功能性胃肠病的病理生理机制涉及胃肠动力异常、胃肠高敏感性、脑肠轴互动功能异常及精神心理异常[15]。动物模型显示，心理行为在大鼠胃肠道平滑肌、脊髓背角、大脑皮质及海马等不同层面对内脏感觉和（或）动力产生的影响[15]。各种心理行为因素可影响胃肠功能。在某些有特殊行为表现（如孤独症和肥胖）的儿童中，便秘发生率更高；功能性便秘患儿行为异常发生率较普通儿童高3～4倍，大便失禁频率与违法、好斗行为相关[16]。经常克制排便，排便恐惧，心情焦虑烦躁同样影响排便习惯[17]。

3.4.2 功能性便秘的心理行为治疗策略功能性便秘患者中少数与心理疾病共病，症状顽固。首先要建立一种治疗性医患关系[18]，作为纠正疾病行为的基础，心理因素明显者应由心理医师制定完整的心理治疗方案，选择适当药物等作为辅助治疗。大多数症状较轻而心理应激源不明显患者的心理行为问题的干预包括教育、排便训练、生物反馈治疗等内容[18][19][20]。

3.5 生物反馈治疗 便秘的正确分型是有效治疗的中心环节，根据便秘的症状和检查分为结肠慢传输型便秘（slow transitconstipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘[21]。张树成等[22]研究96例3～14岁便秘患儿的排便造影，显示功能性OOC占60.4%，包括耻骨直肠肌痉挛综合征、肛门外括约肌痉挛、盆底痉挛综合征等。近年研究显示，生物反馈治疗对OOC有确切疗效[23][24]。利用仪器将正常情况下人体意识不到的与心理生理过程有关的生物信息（肌电、脑电、皮温、心率、血压等）予以描记，并转换成视觉、听觉等反馈信号，让患者能认识自身的生理活动状况，并在医师指导下，有意识地调节和控制自身异常的生理活动，通过多次反复训练，使下丘脑和大脑皮层产生神经和体液变化，形成反馈通路，控制并改正不良心理生理活动，并建立正常生理活动[23]。疗程为每周2次，每次30min，持续1个月；并配合在家脱机训练。建议每3个月加强治疗[24]。

总之，儿童功能性便秘的诊断和治疗是一项综合性工作，需要系统化和规范化进行，及时诊断及合理治疗有赖于对其正确认识，是当前儿科医师必须高度重视的临床课题。目前，国内对于儿童功能性便秘有待进一步行多中心、大样本的随机对照研究，获得更多的循证医学证据，最终制定适合于我国的儿童功能性便秘的诊断及治疗方案。