原位肝移植术后脾动脉盗血综合征的研究进展

天津市第一中心医院（300192）李娜

原位肝移植术后脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome，SASS）是肝移植术后发生的粗大的脾动脉和肝动脉“争夺”血流，从而引起肝动脉灌注不良和肝组织缺氧，导致肝脏和胆管缺血性损伤为特征的综合征[1][2]。原位肝移植术后SASS虽发生率较低，但可导致严重后果，如得不到及时处理，患者会因移植物功能丧失而需再次肝移植[3][4]。对于此类患者应及早诊断并给予正确处理，可避免严重并发症的发生。为了进一步提高SASS的诊治水平，现将SASS的最新进展进行综述。

1 SASS的流行病学特点及发病机制

肝移植术后SASS最早由Langer等[5]报道，是共干的两支动脉，由于血流偏向脾动脉，而使肝动脉灌注降低所引起的综合征。其发生率较低，文献报道其发病率为3.1%～5.9%[6][7]。SASS的发生机制尚未完全清楚，多发生在肝移植术前终末期肝病患者中，这些患者存在脾动脉阻力降低和脾动脉扩张，导致脾脏充血及高灌注相关的脾功能亢进。肝移植术后若同时存在移植肝动脉狭窄或门脉血流量增加时，肝动脉血流进一步减少，则促进了脾动脉盗血综合征的发生。

2 SASS的临床表现

SASS的临床表现各异，多数表现为肝脏酶谱升高，肝功能指标下降及胆汁淤积，严重的可出现急性肝功能衰竭，但也有少数患者无特殊临床症状，这可能与盗血综合征的严重程度不同有关。研究发现，肝移植术后3个月内确诊者主要表现为肝酶升高及肝功能下降，而3个月以上确诊者主要表现为胆道缺血性损伤[6][8]。

3 SASS的诊断方法

SASS的诊断较为困难，影像学技术在SASS的诊断中具有重要作用[9]。常用的诊断方法包括CDI、增强CT、多层螺旋CT血管造影及腹腔动脉-肝动脉造影等。CDI检查可动态监测肝移植术后移植肝动脉血流频谱的改变，具有非常重要的应用价值[10]，其主要表现为肝动脉通畅，肝动脉血流频谱减弱，阻力指数增高。CDI监测肝动脉并发症的敏感性为91%，特异性可达99%[11]。虽然彩色多普勒检查对于诊断SASS缺乏特异性，但通过结合临床表现，如脾功能亢进、肝酶升高等，可筛选出可疑病例，进而通过腹腔动脉-肝动脉造影进一步确诊[12]。李娜[13]研究发现SASS患者肝动脉通畅，但流速较慢，RI略高；脾动脉栓塞治疗后，肝动脉流速升高，RI下降。治疗后各观察时间点肝动脉PSV及EDV明显增高，RI降低，门静脉TAV明显降低，与治疗前比较，差异有统计学意义。可见彩色多普勒超声有助于筛选可疑病例，结合脾动脉造影可以有助于SASS的早期诊断，同时彩色多普勒超声具有简便、无创、灵活等特点，对于术后早期不能下床患者，可行床旁检查，并可多次重复检查，通过动态监测肝动脉、门静脉等血流动力学参数，对于疗效的监测具有重要的价值。

增强CT主要表现为脾动脉增粗，动脉期门静脉显影，脾肿大。多层螺旋CT血管造影作为一种无创检查，发现脾动脉直径≥4mm、脾脏体积≥829ml，应高度怀疑SASS[14][15]。

腹腔动脉-肝动脉造影是诊断SASS的金标准，其标准为脾动脉迂曲、扩张（直径≥4mm或1.5倍肝动脉），肝动脉通畅，血流动力学改变为脾动脉或胃十二指肠动脉提前显影，肝动脉血流延迟或微弱，肝内细小动脉充盈延迟，脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影[6]。这种提早灌注提示肝动脉血流下降，处于低灌注状态。但是必须排除移植肝动脉外形改变，如狭窄或血栓形成，以及由于血流动力学紊乱损害了肝动脉灌注的原因，甚至免疫学、中毒或感染造成的移植肝功能不良的因素都必须排除。

4 SASS的治疗方法

SASS的治疗目的在于增加肝动脉的血流，减少脾动脉的盗血，治疗方法包括脾切除、脾动脉结扎或缩细及脾动脉栓塞等。

Nussler等[7]总结了69例SASS患者的治疗及预后，29例患者行脾动脉栓塞，18例行脾切除，9例行脾动脉缩细，13例由于症状轻微或无症状未予治疗。脾动脉栓塞组并发症高达50%，所有并发症均发生于脾动脉远端栓塞组，将弹簧圈置于脾动脉远端阻碍侧支循环，导致脾梗死及脓肿，而将弹簧圈置于脾动脉主干组未出现任何并发症。脾切除组有2例患者虽然已经改善了移植物的动脉供血，但由于存在不可逆的胆道缺血性损伤需再次移植。脾动脉缩细组未发生并发症。未治疗组中5例出现症状需再次治疗，其中2例出现移植物灌注不全，经过脾动脉缩细术后好转，3例发生胆道缺血性损伤需再次移植。可见SASS患者一经发现无论症状是否严重均需治疗，对于无症状患者即使可暂不予处理，但仍需严密观察，一旦发现症状应立即治疗。

Uflacker等[6]发现脾动脉主干栓塞治疗SASS创伤轻微、临床症状改善迅速。李娜[8]对8例肝移植术后SASS患者均行脾动脉主干栓塞治疗，发现治疗后1d肝动脉血流即明显改善，治疗后3d肝脾功能即基本恢复正常。所有患者于随访期间未发生任何并发症。可见脾动脉主干弹簧圈栓塞介入治疗与脾切除等手术相比是较好的方法。而且脾脏在全身防御系统中的作用十分重要，传统的外科脾切除破坏了脾脏的正常功能，使免疫功能受损，尤其是原位LT术后，机体处于免疫抑制状态，易出现致命性感染。介入治疗最突出的优点是既能减少脾动脉血流、抑制脾功能亢进，又能保留部分脾功能，这对增强患者机体免疫功能和预防感染能力具有十分重要的意义，这是介入治疗与外科脾切除等手术最重要的区别之一。此外，介入治疗与外科手术比较，尚有创伤小、痛苦少、疗效确切、术后恢复快等优点。

总之，SASS是肝移植术后相对少见的肝动脉并发症，会引起持续性的肝细胞和胆道上皮损害，并可能导致胆道狭窄和移植物失功能等并发症。因此，加强对SASS的认识，获得早期诊断和治疗对移植肝脏功能的保护相当重要。