吴慧慧 齐向华
山东中医药大学(济南250014)
郁闷不舒状态是指由情志因素引起的忧郁愤懑积聚于心,忧思烦冤纠结不解,而对其它事物处于迟钝和无兴趣的心理紊乱状态[1],是导师齐向华教授在梳理古代文献的基础上,结合临床经验,提出的五种“中医心理紊乱状态”(烦躁焦虑状态、惊悸不安状态、郁闷不舒状态、思虑过度状态、精神萎靡状态)[2]之一。笔者跟随导师齐向华临证过程中,受益匪浅,撷取脉案2则,以飨读者。
1 郁闷不舒状态致麻木案 申某,男,76 岁,济南人,退休。2013年4月12日来诊。主诉:双侧臀部以下麻木1月余。现病史:患者自诉1月前无明显诱因出现双侧臀部以下麻木,呈阵发性加重,站立时麻木明显,无头晕头痛,无心慌胸闷,未予治疗,为求系统治疗来诊。现症见:双侧臀部以下麻木,呈阵发性加重,伴双下肢皮温低,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,纳眠可,二便调。查体:患者意识清,眼球运动正常,未见视野缺损及眼震,颅神经(-),四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧腱反射等叩(+),深浅感觉无异常,指鼻试验稳准,轮替运动灵活,跟—膝—胫试验稳准,双巴氏征(-),双查多克征(-),双霍夫曼征(-),脑膜刺激征(-),闭目难立征(-)。舌象:舌暗红,有瘀斑,苔薄白。脉弦紧。诊断:麻木。病机:气滞血瘀。治法:疏肝解郁,活血通络。方选柴胡疏肝散加减,组方:白芍30g,苍术、香附、丹皮、熟地、茯苓各20g,柴胡、乌药、山药、山萸肉、当归、防风、麦芽各15g,栀子、青皮各9g。7剂,水煎服,1d1剂。
分析:根据齐师“系统辨证脉学体系”,脉象表现为:①整体脉象:薄、敛、直,“高”不及。②左三部整体脉象:沉、缓、涩。右三部整体脉象:“思”动、“郁”动。③局部脉象:左寸脉:沉、涩、热、粗;左关脉:敛、直;左尺脉:敛、直、枯;右寸脉:沉、粗、热,右关脉:浮、敛、右尺脉:敛、细。整体脉象薄、敛、直、“思”动表征患者为金形善思之人,“高”不及表征患者平素胆小谨慎,遇事不易发泄,日久则致肝气郁结,“郁”动、寸脉沉、右关脉浮表征患者有郁闷生气病史,肝郁气滞,导致血脉不通,故脉涩;郁久化热、化火,则寸脉热、粗;火热灼伤阴津,则脉枯;因患者过度“关注”病情,故左关尺脉敛、直[3]。综合三部脉象,病机当属气滞血瘀,故治宜疏肝解郁,活血通络。方中柴胡、苍术、香附疏肝解郁,青皮、乌药行气,栀子清泄肝郁日久之火热,丹皮、当归活血,配以白芍养血柔肝,山萸肉性温,入肝肾经,补益肝肾,温通经络,茯苓、山药、熟地滋阴健脾,防风辛散,疏解患者“过度关注”病情导致的紧张心理。“气不可直升直降,必须斡旋而为之”,故加麦芽,一则解郁,一则调气,诸药合用,切中病机。2 诊,患者偶有阵发性麻木,活动后消失。脉象沉、涩、“郁”动减轻,上方去行气之乌药、活血养血之丹皮、白芍、当归,加泽泻10g引火热之邪下行,7剂,水煎服,1d1剂。3诊,麻木消失,嘱续服7剂。
2 郁闷不舒状态致疼痛案 李某,男,42 岁,章丘市人。2013年5月16来诊。主诉:双下肢疼痛1年余。现病史:患者自述1年前因争吵致双下肢发凉,后逐渐出现双下肢阵发性疼痛,服中草药治疗,效不显。现症见:双下肢发凉,阵发性疼痛,活动后好转。余无明显不适,纳眠可,二便调。辅助检查:双下肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,深、浅感觉均无异常,霍夫曼征(-),双侧巴氏征(-),双侧拉赛克征(-)。舌象:舌红,苔薄白。脉弦。诊断:腿痛。病机:郁闷不舒状态。处方:越鞠丸加减。组方:山萸肉30g,威灵仙、香附、苍术、白芍各20g,当归、佩兰、络石藤各15g,木香、木瓜各12g,青皮9g,甘草6g。7剂,水煎服,1d1剂。
分析:根据齐师“系统辨证脉学体系”,脉象表现为:①整体脉象:直,细,敛,上,热,郁“动”,粗。②左三部整体脉象:郁“动”,来驶去驶;右三部整体脉象:凉,强,高,粗。③左寸脉:沉,郁“动”;左关脉:敛,直,强;左尺脉:敛,细,桡侧缘张力高;右寸脉:郁“动”,涩;右关脉:尺侧缘张力增高,敛;右尺脉:敛,沉。脉象要素上、敛、直说明患者为木形人;右尺脉敛、沉说明患者性格沉静,胆小,遇事隐忍,不敢发泄;郁“动”、涩、粗、高、强说明患者有生气史,气机郁久化热,则脉热;气机结聚下肢,则见左尺脉桡侧缘张力增高;气机郁滞不畅,脾胃升降失常,则见右关脉尺侧缘张力增高,气机郁滞,气血被阻,不能温养脏腑、经络等,则脉凉。故病机总属郁闷不舒状态,治以越鞠丸加减疏解郁结之气。方中香附、木香、青皮行气解郁;苍术、佩兰健脾;木瓜、络石藤、威灵仙舒筋通络;白芍、当归补养阴血;山萸肉温补肝肾;甘草调和诸药。诸药合用,则肝气得舒,气机得调。2诊,患者自诉诸症减轻,嘱续服7剂。
3 体 会 根据齐师“系统辨证脉学体系”,郁闷不舒状态的脉象表现为:急性应激愤怒状态脉象多表现为:①“郁”动:多出现在左关,是一种高频、刺手的谐振波,给诊者一种麻涩不适的感觉;②强、高、粗、数、浮,管壁如触气囊感(《诊家枢要》谓“关浮促”);急性生气,血管壁张力高,气血充盈脉道,故现上述脉象。慢性应激愤怒脉象多表现为:①“郁”动:可出现在寸口各部,频率振幅均较急性生气的谐振波弱;②沉、涩:多出现在寸关脉。《脉理求真》曰:“郁脉皆沉,甚则伏结。或代或促,知是郁极。”《知医必辨》曰:“人之五脏,惟肝易动而难静。其他脏有病,不过自病,抑或延及他脏,久病而生克所致。惟肝一病常延及他脏,五脏之病,肝气居多。”通过“系统辨证脉学体系”,临床较易判断出郁闷不舒状态,从而准确指导临床辨证。恰如以上两则脉案,均通过脉象判定为“郁闷不舒状态”,疏肝解郁,养血柔肝,切中病机,则麻木、疼痛得愈,这为临床辨治疾病提供了一种新的思路和方法,意义深远。
[1] 滕 晶.中医“郁闷不舒状态”概述及其脉象文献论疏[J].中华中医药学刊2012,8:(30)1777.
[2] 齐向华.思虑过度状态辨治析要[M].北京:人民军医出版社,2011:12.
[3] 齐向华.辨证脉学:从“指下难明”到“脉证相应”[M].北京:中国中医药出版社,2012:271.