小儿弥漫性轴索损伤37例诊治体会

田茂良 朱 超 曹春光

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

弥漫性轴索损伤(diffused axonal injury，DAI)的研究最早报道于上世纪 70 年代末[1]，是一种严重的原发性颅脑损伤，目前，DAI 是头部遭受成角加速和/或减速惯性力引起的颅脑损伤所引起已成共识，以广泛神经轴索断裂、肿胀变形及轴索回缩球形成为其病理特征。常合并有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑干损伤。临床表现为长期昏迷，病情危重，是引起死亡、致残及植物生存的主要原因。有报道死亡率高达42%～62%，重残及植物生存状态发生率约30%～40%[2]。小儿因儿保护意识差, 且脑组织脆弱, 头部受到较重的外力作用更易发生DAI 。本文总结近8年来37例小儿DAI资料，通过回顾分析来进一步提高弥漫性轴索损伤的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例总数37，男25例，女17例。致伤原因：车祸伤27例，坠落伤7例，打击伤3例。

1.2 选入标准

受伤后即刻昏迷6小时以上，急性期内均行头颅CT检查示广泛的大脑皮质与白质交界处、胼胝体、基底节及脑干等处的点片状出血灶。

1.3 临床表现

37例患儿临床表现均为受伤当时即刻昏迷，持续时间>6小时。昏迷程度按GCS评分，3～5分13例，6～8分24例。单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大 3 例，瞳孔不规则 10 例，瞳孔无改变 16 例。伴偏瘫者9例，癫痫发作者14例。23例患儿伤后伴生命体征紊乱，其中低血压5例，呼吸急促4例，高热11例，心动过速3例1.4影像学检查：大脑半球白质内小出血灶20 例，中脑内出血6 例，胼胝体出血2 例，基底节区出血5 例，第3 脑室及环池受压闭塞3 例，合并硬膜下或硬膜外出血7 例，合并蛛网膜下腔出血( SAH) 13 例( 其中环池积血6 例)，出血灶直径均小于2 cm，中线移位均小于5 mm。仅有蛛网下腔出血2 例，颅内无异常表现4 例，所有病例均不伴额颞叶大面积挫裂伤。16例患者在生命体征稳定后型头颅MRI检查可见大脑皮层下白质区、脑干、基底节区、胼胝体等可见出血性病灶直径约<2 cm，T1WI显示为稍低或等信号， T2WI显示为高信号，FLAIR序列均显示病灶信号更高，范围更清晰，弥散加权成像(DWI)上所有病灶均显示为高或较高信号。

1.5 治疗

入院后急症给予一般治疗：吸氧、维持呼吸道通畅、脱水、止血等；特殊治疗：及早使用保护轴膜、防止钙离子内流、稳定轴突细胞骨架、阻断酶促反应和促进神经纤维再生等方法，如亚低温治疗、控制癫痫、Mg2+治疗保护脑细胞等综合措施，5例合并硬膜下/外血肿者行血肿清除加去骨瓣减压术。

2 结 果

根据GOS标准评价预后[3]恢复良好16例，轻残10例，中残6例，重残或植物生存3例，死亡2例。主要致死原因主要考虑为中枢神经功能衰竭、呼吸循环衰竭、严重的肺部感染及MODS。

3 讨 论

3.1 一般性概述

DAI于1961年由Strich首次报告，在头部外伤后昏迷5～15个月后死亡的病人，通过显微镜下检查发现脑白质神经纤维缺失和变性，仅残留少量正常神经纤维和髓鞘，并形成神经轴索收缩球[4]。1982年由Adams首次提出弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)的概念[5]。

DAI的受伤机制主要是由于脑内各组织的密度不同，导致运动的加速度及惯性不同引起脑组织次生损伤。因此当突然的加速、减速运动时旋转产生的一种剪应力，使神经轴索和伴行血管扭曲损伤肇致出血倾向。组织学检查可见大量轴索收缩球，这是由于轴索受外力作用发生断裂、轴浆外溢所致。同时相应部位小血管也可断裂，发生出血。轴索的扭曲、肿胀、断裂均在外伤后即刻发生,故DAI是一种原发性脑损伤[6]。

根据病情进展可将DAI分为：急性期(1周内)，过渡期(三周内)，康复期(3周至～半年、可延至1年)。此外并非所有的DAI都伴有ICP增高，根据CT和临床表现有无ICP增高，可分为高颅压型和非高颅压型。诊断标准：目前推崇的诊断标准如下[7]：①伤后持续昏迷6小时以上；②头颅 CT提示组织撕裂出血或正常；③颅内压正常但临床表现差；④无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态；⑤创伤后弥漫性脑萎缩；⑥尸检可见 DAI 病理征象。

CT和MRI检查的优缺点：根据CT显示损伤病灶累计胼胝体及脑干的情况，将DAI患者分为轻、中、重三型，但是由于DAI损伤的病理机制复杂，CT多无法准确辨认微小出血灶、轻微水肿及脑干损伤等[8]，因此部分学者认为CT分级对于诊断DAI预后存在局限性，MRI检查多应用于DAI而且能够发现CT检查无法发现的一些微小病变，但MRI检查耗时较长，且容易因病人躁动而出现伪影。弥散加权成像(DWI)可敏感地发现伤后2h的微小病灶，而且DWI 检查时间短，有助于减少由于患者移动所造成的伪影[9]。

3.2 小儿颅脑外伤合并DAI特点

通过统计学分析，与成人相比，小儿颅脑外伤的受伤机制中较易发生“甩鞭样”损伤，易导致DAI的发生。因小儿脑组织娇嫩，弹性较大，外伤时产生的剪应力易致脑组织弥漫性损害、神经轴索破坏，此外因外力作用脑组织移位，脑脊液冲击导致脑损伤较成人更为严重[10]。小儿神经系统发育尚不完善，皮层对于皮层下结构控制力较差，加之脑干网状结构未健全，易导致生命体征紊乱。因小儿长期昏迷无法进食，脏器调节功能较差，极易发生严重的水电解质紊乱及营养不良，在治疗中应予重视。

3.3 小儿DAI治疗特点

主要包括：甘露醇脱水、维持水电解质平衡、抗癫痫、合并蛛网膜下腔出血的处理、钙拮抗剂、积极预防并发症，以及定期复查CT，营养支持等问题。

临床观察发现，并非所有的DAI都存在颅内压增高，因此建议慎重使用脱水药，即便需要使用也应在血容量充分的前提下，此外因小儿肾脏调节功能尚不完善，使用脱水药后易致水电解质紊乱。受伤早期采用亚低温治疗可以有效抵制脑损伤早期的高血糖毒性反应以及儿茶酚胺等内源性因子的释放，以及白三烯生成、释放，进而有效阻断在脑损伤后出现的恶性循环[11]。亚低温治疗可以有效降低脑耗氧量，提高中枢神经系统对于缺氧的耐受性，有效缓解脑血管的痉挛，提高脑组织供氧供能力，保护血脑屏障。另外，小儿因中枢神经系统发育不完全，易继发癫痫，癫痫发作可加重脑损伤，严重影响预后，对于癫痛小发作本组选用苯妥因钠5-10mg/kg.d或丙戊酸钠10-30mg/kg.d口服。对癫痫大发作特别是癫痫持续状态，首选安定控制，首次用量为0.3～0.5 mg/kg，静脉推注，速度为1～1.5 mg/min。首次给药效果不佳，继续给予静脉点滴维持，速度为0.01～0.03 mg/kg·min，推注过程中要严密观察药物起效情况及呼吸功能。因安定作用时间较短，应在应用安定的同时口服苯妥英钠。Ca2+超载是导致DAI继发性病理变化发生发展的重要因素，可致轴索肿胀，髓鞘分离，加重脑水肿。因此可以使用钙拮抗剂尼莫地平抑制Ca2+内流改善DAI引起的继发性损伤。

当小儿合并蛛网膜下腔出血时，应腰穿释放血性脑脊液(CSF)，一方面改善继发性损伤，另一方面减少蛛网膜粘连引起交通性脑积水的风险。但在穿刺前应使用甘露醇或速尿降颅压，避免导致脑疝发生。此外应动态头颅CT检查，了解患儿是否发生迟发性血肿、脑积水或脑疝，根据手术指征决定是否需要手术，以及有无必要行内(外)减压术。

过去对于DAI病人的营养问题未予足够的重视。重型颅脑损伤后，机体处于负氮平衡状态，可引发低蛋白血症、感染等并发症，对生存和预后产生严重的影响。因此在小儿DAI的治疗过程中，应注意加强营养支持，应尽早给予胃肠营养，应补充肠内益生菌，促进消化吸收。选用静脉营养时应充分考虑小儿营养需求的特点，避免过度输液增加心、肾负担。

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