李浩运用升降浮沉理论辨治内科疾病经验

李 晓 李 浩

（中国中医科学院西苑医院教育处，北京，100091）

临证体会

李浩运用升降浮沉理论辨治内科疾病经验

李 晓 李 浩

（中国中医科学院西苑医院教育处，北京，100091）

内科疾病／中医药疗法；＠李浩；升降浮沉理论

升降浮沉思想源于《周易》，以阴阳二象的升降浮沉来刻画天地之间的变动变化，古代医家本着天人相应的思想将其运用于医学，成熟于《内经》［1］。此后，随着历代医家的继承和发展，其理论内容渐渐充实，对临床辨证用药有着不可忽视的意义和价值。李浩教授业医二十余载，擅长将各家学说灵活运用于临床辨证与治疗之中，其对升降浮沉思想的运用尤为独到，现将经验介绍如下。

1 头晕

某，女，49岁，2011年8月30日初诊：头晕，偶有头痛，劳累后加重，头目不清，视物不明，后背疼痛，晨起面部浮肿，时有耳鸣，周身乏力，血压偏低，90／60 mmHg，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。此为脾肺气虚，清阳不升，治法当以益气升清阳为主。处方如下：红参10 g，麦冬12 g，五味子6 g，生黄芪30 g，羌活10 g，升麻6 g，柴胡10 g，桔梗10 g，当归15 g，陈皮12 g，炒白术15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生龙牡（先煎）各30 g，白芷10 g，7剂，水煎服，日1剂。药后头晕、面部浮肿等明显缓解，加减继服2周而愈，后随访未再复发。

按语：此患者当为清阳不升，头目失养，故头晕，头目不清，视物不明，时有耳鸣；劳则耗气，故劳则诸证加重，且周身乏力；肺气不足，不能通调水道以下输膀胱，故晨起面部浮肿；舌脉亦是佐证。正如《灵枢·口问篇》［2］中所说：“故上气不足者，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”故治疗遵李东垣补中益气汤升提清阳之意。东垣先生对升降浮沉理论的充实做出了很大的贡献“是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”［3-4］，补中益气汤即是其代表方。此方以炙甘草、炒白术健脾气，红参、生黄芪补脾肺之气，升麻、柴胡、桔梗升提清气，再伍以滋阴养血疏风利水等品，一使气足源充，一使中焦健运有力，清气上升，俾清阳得升，津血亦随之上升，头目得养，云行雨施，水液四布，诸证自当好转。

2 胃痛

某，女，56岁，2011年9月20日初诊。患者自觉食道灼烧样疼痛，胃脘部疼痛，可延及左右两侧胁下，不敢食凉，腹胀，晨起口苦明显，咽部有痰不易咯出，心悸、易怒，周身乏力，双膝疼痛，腰痛，大便时干时稀，舌红，苔根部腻，脉沉细。证以胆胃浊气不降为主，兼有肝胃不和，气机升降无序，治法泄浊化痰，升降气机。处方如下：片姜黄12 g，蝉蜕10 g，生大黄（后下）6 g，僵蚕10 g，炙鳖甲12 g，吴茱萸4 g，姜半夏10 g，枳实10 g，槟榔12 g，桔梗12 g，前胡10 g，党参12 g，炒栀子10 g，石斛25 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，7剂，水煎服，日1剂。二诊，服上方后诸症好转，效不更方，在上方基础上加减继服3周而愈。

按语：胃主通降，胃中浊气不降，胃热熏蒸，故自觉食道灼烧样疼痛，胃脘部疼痛，可延及左右两侧胁下，且腹胀；胆气不降，则晨起口苦、易怒。双膝疼痛，腰痛，脉沉细示肝肾不足；心旌摇动，故心悸。治以升降散合延年半夏汤加减。升降散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”［5］，广泛应用于临床各科疾病的治疗［6-8］。延年半夏汤为《古今录验》方，载于《外台秘要》，用于治疗心胃疼痛之证［9］，该方抑肝和胃，用药升降结合。方中桔梗为舟楫之使以上行清气，炒栀子降胆、心之火，姜半夏、前胡化痰降肺胃，枳实、槟榔下气消积通肠胃。《神农本草经》谓方中之吴茱萸“温中，下气，止痛［10］”，石斛“下气，补五脏虚劳，强阴”［11］；炙鳖甲咸寒下行以滋肾潜阳；加以党参、炒麦芽、炒谷芽维护中焦，俾中气足，运化不滞自能清升浊降［12］。本方以降胆胃浊气为主，俾浊气得降，流毒得消，疼痛得除。

3 咳嗽

某，女，85岁，2010年3月11日初诊，咳嗽、气喘3周余，输液（利福星）后无改善，喉中痰鸣音，气短，夜间及遇冷后加重，无汗，便干难解，纳可，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。此为痰热内蕴，腑气不通，肺气宣降失常，治法以宣降肺气，化痰通腑。处方如下：桑白皮20g，炙麻黄10g，地骨皮12g，生甘草10g，蝉蜕12g，杏仁10g，僵蚕10g，五味子6g，姜半夏9g，细辛3g，仙鹤草12g，茅根、芦根各20g，桔梗10g，玫瑰花12g，生大黄后下10g，7剂，水煎服，日1剂。2010年3月18日二诊，自述药后咳嗽减轻50%，现晨起咳嗽，痰色白、难咯，口干，大便不干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。效不更方，加减继服1周而愈。

按语：初诊，综合分析后不难发现，患者虽已至耄耋之年，且咳嗽已3周有余，但实邪阻滞仍是当下的主要矛盾，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑亦是佐证。故以泻白散［13］合升降散加减。方中桑白皮泄肺、生大黄后下以通腑，杏仁、姜半夏苦降化痰，此三者并行以利肺气下行之道，炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、细辛药性轻清上浮以宣散肺气，患者咳嗽3周有余，肺中气阴已伤，故以五味子收敛肺气以防耗散、仙鹤草收敛补虚，地骨皮、白茅根、芦根滋肺阴以利肺气下行，利小便以泄肺热；生甘草、桔梗除可祛痰亦可升提中气以助驱邪，玫瑰花行气和肝脾助中焦斡旋之力。此方升降平调，以祛邪气为主，患者药后症状改善，可见临证不可拘于老年人慎用攻下的说法，急则治其标，辨证用药准确自可药到病除。

4 头痛

某，女，60岁，2012年1月10日初诊，头部游走性疼痛，虽曾治疗但未见好转，疲劳乏力，口苦口干，胃脘痞闷不舒，食后尤甚，心慌心悸，夜眠差，便调，舌淡苔薄腻，脉弦濡。此为中气不足，清阳不升，兼有风邪外感，治法以健脾，升清，疏风。太子参20 g，苍术12 g，当归15 g，陈皮12 g，升麻6 g，黄芪35 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，黄芩10 g，炒川楝6 g，蔓荆子6 g，藁本10 g，防风6 g，玫瑰花10 g，焦三仙30 g，7剂，水煎服，日1剂。药后疼痛明显减轻，疲乏无力好转，加减继服2周而愈。

按语：在临证之时，李浩教授特别注意四时气候变化对人体生理病理的影响［14］，此案发于冬末春初，阳气生发之时，风气益盛，且风为阳邪，性善行，易袭阳位，头部为清阳之所，易于外感，头部出现游走性疼痛是外感风邪之明证；患者脾胃虚弱，运化无力，故胃脘痞闷不舒，食后尤甚；津液不能上承于口，故口干；舌淡苔薄腻亦为气虚之佐证，并有胆气不降之口苦、心慌。仍以补中益气汤为法，方中炙甘草、太子参、焦三仙固护中焦，玫瑰花理气，白术易为苍术，除可燥湿，亦能祛在表之风湿；黄芪、升麻、柴胡一以补气，一以升气，俾正气充足方能御邪于外，更加以蔓荆子、藁本、防风上行头部以疏风散邪；黄芩、炒川楝降胆气；当归活血，陈皮理气，《本草蒙荃》谓：“橘皮同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降，但随所配而补泻升降也。”诸药共奏升清疏风之功，正气充足，邪气得散，头痛如失。

李浩教授在临床过程中经常运用升降浮沉理论辨治内科杂病，他认为，运用升降浮沉理论时，需从四方面入手，不仅要重视天地四时阴阳升降浮沉之理，明晰人体气血、津液、脏腑等正常的升降浮沉变化，疾病的升降浮沉之势，还要知晓药物的升降浮沉之性［15］。但临证病情复杂，要根据病位、病性、病势的不同，处方或以升清为主，或以降浊为要，或升降平调，灵活处理。

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［7］陈赐慧，花宝金.升降散在肿瘤治疗中的应用体会［J］.吉林中医药，2013，33（1）：16-18.

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［13］李凤，胡昊，袁静，等.钱乙《小儿药证直诀》组方用药特点浅析［J］.湖北中医杂志，2011，33（2）：57-58.

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［15］韩翠翠，俞仲毅.中药升降浮沉理论严格及应用纂要［J］.上海中医药大学学报，2013，27（2）：16-22.

（2013-01-16收稿）

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.07.023