下肢血管重建联合皮瓣移植修复糖尿病足的护理

王俊玲，霍华春，黄春燕，刘芳芳，汪连清，周 娜

糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病的一种严重并发症，是以糖尿病并发的血管、神经病变为基础，而引起足部麻木、疼痛，皮肤溃疡致肢端坏疽等[1]。最终结局是截肢和病死[2]。糖尿病足的治疗至关重要，正确的治疗不仅可以重建功能，避免截肢或降低截肢平面，更重要的是可以挽救生命。2008￣07—2011￣06笔者所在科应用血管搭桥复合皮瓣修复糖尿病足14例，现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例。男9例，女5例；年龄46～78岁，平均61岁。左侧8例，右侧6例；全部14例合并足踝及跟部溃疡，其中9例合并感染。以上患者均有足部麻木，皮肤发凉，静息痛等临床症状。

1.2 治疗方法 本组14例均采用手术治疗，在硬膜外麻下或气管内插管全身麻醉下手术。其中血管搭桥+神经松解8例，血管搭桥+神经松解+截趾术6例。14例全部同期进行局部带蒂皮瓣转移修复。血管搭桥包括股动脉-腘动脉-胫后动脉4例，股动脉-腘动脉-胫前动脉2例，股动脉-腘动脉5例，股动脉-胫后动脉1例，腋动脉-股动脉-腘动脉2例。搭桥材料为单纯人工血管（聚四氟乙烯PTFE）5例，单纯自体血管4例，人工血管+自体大隐静脉原位移植2例，人工血管+自体大隐静脉倒置移植3例。所有搭桥手术均在血管造影（DSA）下进行，局部带蒂皮瓣转移包括腓肠神经血管营养蒂皮瓣5例，足背皮瓣2例，足内侧皮瓣2例，小隐静脉血管营养蒂皮瓣5例；神经松解为股神经的外膜松解。

1.3 结果 14例糖尿病足患者下肢血管重建及皮瓣修复创面后，有8例术后进行血管造影（DSA）检查，搭桥血管通畅良好，远端血流明显增加；另6例因经济原因未行血管造影而行下肢彩色多普勒检查示：搭桥血管通畅良好。所有14例术后病情明显改善，足部麻木感减退，小腿皮温升高，足部静息痛减轻或消失；13例局部带蒂转移皮瓣成活，1例皮瓣边缘坏死，经局部换药对症治疗，4～6周硬痂脱落，瘢痕愈合。其中5例搭桥术后二期局麻下行四、五趾末节截趾术。残端愈合良好。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 特殊检查 ①多普勒检查和下肢血管动脉血管造影（DSA）检查：彩色多普勒检查可初步了解血管病变部位和通畅情况，DSA检查能进一步了解下肢血管病变情况，明确病变的范围和内型，制定相关的治疗方案，明确手术方式及血管流入道及流出道的情况；造影前做好穿刺部位的皮肤准备及碘过敏试验，严重心律失常、近期有心肌梗死发作、碘过敏史等应禁忌造影；②肌电图检查：了解下肢皮肤失神经支配的病变程度，为手术提供依据；糖尿病患者80%出现神经病变，导致足部保护性感觉丧失而引起足部溃疡。

2.1.2 控制血糖 术前患者血糖控制在7～15 mmol/L。每天定时监测，分别在空腹、三餐前及睡前准时测量血糠，做好记录。一般用胰岛素治疗，根据患者情况三餐前皮下注射短效胰岛素及睡前使用中效胰岛素，必要时配合口服降糖药物等。

2．1.3 术前各项检查及神经营养药物辅助治疗 抽血行血常规、凝血四项、心肝肾功能检查、并请相关科室会诊，对功能不全者进行必要的纠正，各类神经营养药物治疗以纠正患者低蛋白血症及营养情况。确保手术顺利进行。

2.1.4 足部溃疡的处理 有脓肿的彻底引流，脓液需做细菌培养及药物敏感试验，溃疡面及时扩创及换药，严格按消毒隔离进行定时换药。根据药敏及伤口情况，早期、足量、高效和联合使用抗生素。感染创面配合TDP照射2次/d，30～40 min/次，可减少渗液渗出及促进炎症吸收。

2.1.5 健康知识宣教 针对患者本身疾病特点，长期疾病导致的紧张心理以及不同程度的经济压力，以及术后可能出现感染、伤口难以愈合或比一般患者愈合时间长、住院周期相对延长等问题，如实告知患者。与患者共同制定治疗、护理方案，对控制及稳定血糖波动，缩短疗程非常重要。

2.1.6 术前皮肤准备 除常规皮肤准备外，皮肤供区术前剃净毛发，清洗，包扎，禁用有色消毒剂消毒，以免影响术后移植物的观察辨别。

2.2 术后护理

2.2.1 全身情况的观察及护理 全麻未清醒时床边心电监护仪监测生命体征，特别是监测血糖变化，及时记录，如有异常及时报告处理。

2.2.2 准确及时用药及观察用药不良反应 患者常因手术的刺激而引起血糖波动，每日空腹、三餐前及睡前定时监测血糖，严格准时使用胰岛素，并观察患者有无低血糖症状出现。术后常规抗感染抗痉挛及抗凝治疗，术后3 d适当给予镇痛治疗，对减少因疼痛而诱发痉挛的发生有重要意义。要保证用药及时、准确；同时观察用药后全身及器官有无出血情况，如便血、血尿、鼻出血等。本组1例术后第4天出现鼻出血，经减量及停用抗凝药后症状好转。

2.2.3 皮瓣的观察及护理 ①患肢的安置及保温：患肢用软枕垫高与心脏成15°，过高会影响移植组织的血液供应，过低会影响静脉回流，导致皮瓣组织肿胀；术后3 d尽量减少搬动，如位置不当会使吻合血管扭曲或受压，影响血液循环；术中修复神经、肌腱的应用石膏托外固定，要注意观察石膏固定松紧度；患肢要注意保温，局部用鹅颈灯照射，光源与皮瓣距离约30～50 cm；②患肢及皮瓣颜色观察，是临床容易观察的客观指标[3]：患肢及皮瓣分别来源于两个不同血供，要分别进行监测、记录、观察时应排除外在条件影响，如光线、皮肤色泽，并注意个体差异，注意鉴别有色消毒剂对皮瓣颜色的影响[4]；③皮肤温度监测：皮肤温度是毛细血管床内血液循环好坏的重要指标，分别测量患肢及皮瓣温度；术后3 d容易引起血管危象，应监测1次/h；测量时做到定时间、定部位、定压力；关闭烤灯1~2 min后测量，同时先测患侧，再测健侧，避免不必要的误差;④毛细血管充盈度观察：正常毛细血管充盈回充时间为2~3 s，如为动脉供血不足，表现为花白或压迫后无褪色；毛细血管充盈时间延长，发绀，则为静脉回流障碍[5]。出现以上情况均应及时报告医师并作相应处理。

3 讨 论

糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称。具有很强的致残性和致死性，临床上如何减少或降低截肢平面，重建患肢功能，挽救患者生命有非常重要的临床意义。本组14例均采用了下肢血管重建及皮瓣同期修复糖尿病足，改变或重建了患肢肢体远端的血流循环，而组织缺损采用了显微外科的组织瓣移植修复方式，修复了患肢肢体的肌肉、肌腱及皮肤缺损。聚四氟乙烯（e-PTFE）人工血管具有持久的强度及抗血栓效果，有较好的抗感染能力，使用人工血管替代重建患肢功能，避免了切取自体静脉的痛苦，同时亦为因长期血管病变而难以使用自体血管进行手术找到了一种替代方法。

下肢血管重建及利用显微外科技术修补创面，闭合创面，增加了抗感染能力，重建了患肢功能，提高了患者生活质量。但并不是所有糖尿病足患者都适合做下肢功能重建，因此术前的血管造影非常重要，到目前为止，术前的DSA检查对了解下肢血管病变情况，明确病变的范围和内型，制定相应的手术方式非常关键。糖尿病足患者由于长期疾病，故术前血糖的监测及全身情况不可忽视。而术后的临床观察及护理要强调分别对患肢及皮瓣进行观察，因患肢及皮瓣分别来源于两个不同的血供。同时观察及护理方法是否得当，对于防止术后血管危象的发生及处理，确保手术成功，缩短住院时间均有重要的临床意义。

[1]胡素容，胡庆新，吴 英，等.糖尿病足的预防和护理进展[J].中国实用护理杂志，2005，21（5）：73-75.

[2]杜 冬，庄永青，傅小宽，等.显微外科综合治疗糖尿病足的临床研究[J]. 中华显微外科，2006，29（6）：395-397.

[3]裴国献，王树寰，钟世镇，等.显微手外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1999.84-99.

[4]温桂芳，熊常美，麦培凤，等.人工血管复合皮瓣移植修复濒临截肢肢体的护理[J]. 现代护理，2004，10（4）：329-330.

[5]吕 青，王爱兰，丁自海，等.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001.198-199.