内镜下逆行胰胆管造影取石治疗老年胆总管结石的护理

孙红英，常勤征，米 文，曾 燕，孙晓黎，陈会军，赵 洁

胆总管结石（CDS）是临床常见病之一，并且随着年龄的增长，发病率逐渐升高。老年人由于常常合并多种疾病，传统的外科手术风险很大，随着内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术应用的日趋广泛，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）为内镜治疗老年CDS也奠定了技术基础，至今已成为能取得和手术相当的疗效，也成为了一种治疗老年CDS的首选方法，特别适用于老年不能耐受外科手术的患者，具有刨伤小，痛苦少，无需外科手术开腹，术后易恢复等优点，其独特的微创优势在手术风险较高的老年患者中尤为明显[1]。2009￣01—2011￣10笔者所在科共收治老年胆总管结石患者46例，现将护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组46例。男29例，女17例；年龄71～96岁，平均77.5岁。合并梗阻性化脓性胆管炎3例，胆囊炎4例，胰腺炎6例；胆囊切除术后4例；伴有冠心病4例，糖尿病9例，脑梗塞3例，胰腺癌2例，慢性支气管炎肺气肿5例，同时合并以上疾病的6例。患者均有胆总管结石或胆总管明显扩张，皮肤巩膜不同程度黄染。

1.2 方法 十二指肠乳头插管采用Olympus切开刀和斑马导丝，透视下明确导丝已进入胆管时注入造影剂，确定结石大小、数量、位置，再将斑马导丝经切开刀插入胆总管，调整切开刀位置，使用混合电流进行电切。切开的范围根据胆总管在十二指肠壁的投影、乳头与憩室的关系及结石大小决定。对直径<1.0 cm的结石，应用气囊导管取石即可；直径1.0～1.5 cm的结石，采用网篮取石后气囊清理胆道；直径1.51～2.0 cm的结石，采用碎石网篮取石；直径>2.5 cm估计碎石网篮不能套取者则放置鼻胆管或塑料支架，对一次取净结石有困难者放置鼻胆管引流管后择期取石。

1.3 结果 本组46例ERCP全部成功，其中4例插管困难者中2例采用针状切开刀开窗后成功插管。另2例因乳头旁巨大憩室致乳头内翻，采用镜下注射生理盐水使乳头外翻后插管成功。所有患者均显示有胆总管结石，其中单发结石20例，2枚结石12例，3枚以上者7例，胆泥样结石7例。直接网篮取出结石35例，碎石后取出8例，3例部分结石放置鼻胆管引流管后二次取出。有4例切开时有少量渗血，冰盐水+去甲肾上腺素喷洒后出血停止。2例轻度胰腺炎，经治疗后痊愈。2例出现腹痛，并予对症处理，1周后顺利出院，本组无一例穿孔及重度胰腺炎发生。

2 护 理

2.1 术前干预

2.1.1 心理护理 老年手术患者的心理反应极其复杂，焦虑和抑郁是最常见的心理障碍。一方面由于EST手术取石是一项新开展的手术，老年患者及家属对EST手术缺乏了解，对手术存在恐惧的心理；另一方面，由于老年患者器官功能及应激状态随着年龄的增长而出现进行性退变[2]。因此，老年患者手术前常常出现焦虑和抑郁的心理，常导致失眠、血压升高等情况，这直接影响着疾病的发生、发展和预后[3]。针对老年手术患者，护士要以热情、耐心、和蔼可亲的态度关心和尊重老年患者，加强与老年患者及家属的沟通与交流。应根据老年患者的不同文化程度主动讲解疾病知识的健康宣教、腔镜手术的基本知识、与剖腹手术的区别及术中术后的注意事项，以消除老年患者的思想顾虑，以良好的情绪配合治疗。术前积极与患者加强沟通，建立信任感，鼓励患者配合，且要和家属详细沟通，向患者解释检查的目的、方法和注意事项，消除其顾虑以取得合作。并告知老年患者行ERCP术的风险和预后情况，详细向患者介绍检查或手术的必要性、术中或术后可能发生的并发症，通过图片以及实例介绍检查的过程，取得患者及家属同意后，签定手术同意书，壁免出现医疗纠纷。

2.1.2 术前准备 因术中需用碘油造影，故在术前患者必须做碘过敏试验。术前检查出凝血时间、血小板计数及心电图，B超、X线等，完善各种检查，术前禁食、禁水6 h，上午检查禁早餐，下午检查禁午餐。如有活动性假牙，嘱患者检查前取出，以免检查中误吸或误咽，并取下身上戴的金属物品。术前检查十二指肠镜及各附件完好，检查网篮是否收放自如，取石篮伸出后形状有无变形，网篮的钢丝有无起毛、高频电发生器是否正常。

2.1.3 术前用药 常规口服祛泡剂，咽部麻醉。造影剂如泛影葡胺、欧乃派克等，稀释一定的比例后备用，术前15 min给予哌替啶25～75 mg、盐酸山茛菪碱10 mg肌肉注射或静脉注射。老年患者可酌情减量，尽量不用地西泮，防止呼吸抑制。术前建立静脉通道，必要时可从静脉追加药量。同时因为是老年患者术前准备急救药品、心电监护、氧气等。

2.2 术中配合 协助患者摆放合适的体位，给予患者低流量浓度吸氧，心电监护患者心率及血氧饱和度等。如术中患者出现躁动不安时，及时判断原因，是肠道冲气太多还是低氧血症或是并发症等，及时配合医师处理。配合术者插入造影导管和导丝，缓慢推注造影剂，力量不宜太大，插管不宜太深，注药速度不宜太快，否则易将结石推入肝内胆管内，造成取石的困难，乳头切开后，网篮插入胆管，并向结石上方前进，张开，在X线透视下显影，轻微抖动网篮将石头收紧拉出，网篮再次张开，结石被释放到十二指肠，排出体外。如此反复，直到取出全部结石，必要时放置鼻胆管或支架协助引流。对于网篮取石时撑开或回缩网篮动作要缓慢，切忌急开急收，以免损伤胆管内壁而致使网住的结石滑出。同时，手术过程中一定要严格执行无菌操作．防止逆行性胆道感染。手术助手一定要熟悉手术的步骤，根据手术的步骤及时传递给手术医师手术中所用器械。

2.3 术后护理

2.3.1 安全护理 老年患者生活自理能力差，行动迟缓，步态不稳，生活上应多加照顾和帮助，尤其对伴有心、脑血管疾病的患者，要加强巡视，严加看护，在下床、如厕、洗漱、饮食等活动时一定要有人陪护，防止摔伤、坠床等意外情况的发生。术后患者要保持大便通畅，避免用力排便，伴有糖尿病的老年患者应做好足部及皮肤护理，及时评估足部皮肤情况，防止皮肤溃疡及感染的发生。

2.3.2 饮食护理 因术中行胆总管结石取出术，相比一般ERCP患者禁食时间要延长。如放鼻胆管或者支架等，需拔管后方能进食。2例术后淀粉酶检验值均偏高患者，除监督患者不能进食，告知家属做好患者劝导工作，必须等到淀粉酶结果正常才能进食，先少量清流质、流质，并逐步过度到半流质和低脂软食，防止胰腺炎发生。

2.3.3 发热护理 发热主要是由于胆道插管取石等损伤胆道黏膜，胆道内注入过量造影剂使胆道压力增高，胆汁引流不畅等胆道感染引起，或急慢性胰腺炎所致。2例患者术后体温维持在37～38℃，未超过38．5℃，应以物理降温为主，用冰袋外敷头部，腋窝及腹股沟处，注意冷敷时，冰袋外加1层毛巾，以防局部皮肤冻伤。如出现体温>38．5℃高热时，考虑到患者年龄较大，不提倡药物降温，必要时遵医嘱给予化学降温，必要需使用抗生素3 d。

2.3.4 术后并发症的观察和护理

2.3.4.1 腹痛的护理 疼痛是老年手术患者术后常见的临床症状。术后疼痛除手术切口对神经末梢的机械性损伤引起的伤害性感受外，周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛的主要原因[4]。3例患者术后第1天出现了明显的腹痛，经及时处理后逐步减弱。术后腹痛主要与ERCP对机体的创伤和并发急性胰腺炎有关。术后腹痛症状明显，护士应遵医嘱给予山莨菪碱、盐酸哌替啶等解痉镇痛药物，同时观察腹痛的部位，程度有无加重，有无向背部放射，及时发现有无急性胰腺炎或消化道穿孔等并发症的发生。

2.3.4.2 急性胰腺炎的护理 急性胰腺炎是ERCP后常见的并发症，胰胆管异常患者更易发生，与术中胰管反复显影，或胰管造影时注入过多造影剂有关。其发病因素包括内镜医师的操作经验、ERCP术后相关的感染、胰管过于充盈、反复胰管注射、乳头机械性损伤、造影剂药物等有关。护士应严密观察患者有无恶心呕吐、腹痛腹胀、发热及肠鸣音减弱等症状，注意观察血象的变化。如患者出现体温升高，上腹部剧痛，疼痛持续加重，恶心呕吐并伴有血淀粉酶升高，白细胞计数升高，护士要重视，立即按照急性胰腺炎处理。除给予对症处理外，应密切动态观察，遵医嘱早期使用抑酶药物，必要时给予生长抑素，使用输液泵维持药物有效浓度，抑制急性胰腺炎发生。

2.3.5 出院指导 勿剧烈运动，要劳逸结合，保持有规律的生活，并要求适当增加体育锻炼；合理膳食，可进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的饮食，要忌油腻、辛辣食物，要少量多餐。并嘱其按期门诊复诊，定期复查肝功能等。如患者有放置支架，应定期复查支架在位情况。

3 体 会

胆总管结石在我国是常见病，在老年人中更多见。对于年老体弱的胆总管结石患者，传统的治疗方法包括内科非手术治疗和外科手术治疗[5]。内科非手术治疗因抗生素等药物难以进入胆道，且无法排除胆道梗阻，故效果欠佳，而常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，病死率高，有报道称达25%～50%。治疗性ERCP在解除胆道梗阻引流减压方面具有迅速、有效微创等特点[6]，具备开腹手术不可代替的优势。有文献报道超高龄如90岁以上患者行ERCP，术后并发症发生率仅6.3%，病死率为1.6%，已成为高龄患者的首选治疗方式[7，8]。就ERCP操作技术而言，老年患者与其他患者没有区别，但由于年龄大，基础疾病多，所以在行内镜下治疗胆总管结石，不仅要求操作医师的技术，更需要护士的精心护理，良好的围术期护理是手术成功的重要保障，在围手术期护士要注意做好老年患者术前心理护理和术前准备、术中的手术配合、术后的呼吸道护理、老年慢性病护理和术后疼痛护理及出院指导。在ERCP手术中通过积极的护理，可以提高ERCP的成功率。

[1]王秀侠，王美玲，王 娜．胆囊切除手术后胆瘘患者的内镜治疗与护理[J]．中华护理杂志，2005，40(4)：281-284．

[2]赵淑坤．老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理[J]．实用诊断与治疗杂志，2003，17(4)：336-337．

[3]邓业芹，朱丽莉．气管切开并发气道梗阻的原因及护理干预[J]．中华中西医杂志，2003，4(11)：11-12．

[4]张丽萍，董 娟.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗老年胆总管结石的手术配合及护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（6）：36-37.

[5]韩树堂，刘明东，吕 瑛，等.胆总管结石内镜下治疗效果的评价[J]. 实用临床医药杂志，2006，10（1）：10-13.

[6]周平红，姚礼庆，高卫东，等.重症急性胆管炎的急诊内镜治疗（附 156 例报告）[J]. 中国实用外科杂志，2002，22（12）：600-602.

[7]Katsinelos P，Paroutoglou G，Kountouras J，et al.Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older[J].Gastrointest Endosc，2006，63（4）：417-423.

[8]朱美玲.老年患者胆总管结石ERCP治疗28例[J].中华消化内镜杂志，2010，27（11）：656-657.