三腔起搏器CRT-D植入治疗心力衰竭1例

沈 虹

患者，男，61岁。15年前急性心肌梗死，治疗后好转。出院后反复出现胸闷憋气症状，当地卫生所按“冠心病 心力衰竭”给予药物治疗后，症状缓解。7 d前感上述症状加重，咳粉红色泡沫痰，胸痛，恶心，呕吐，夜间不能平卧。外院给予相应治疗（具体治疗方案不详），效果不佳。入院专科查体：血压 124/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），端坐呼吸，颈静脉怒张，双肺可闻湿罗音，心界向两侧扩大，心率90次/min，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阳性。心电图检查示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞（LBBB)，频发室性早搏，陈旧前壁心肌梗死。心脏彩超：室间隔、左室前壁、心尖部变薄，室壁运动消失，联合性瓣膜关闭不全，肺动脉高压，左室收缩末内径/舒张末内径64 mm/60 mm，LVEF31%。经右侧桡动脉冠状动脉造影显示：左前降支中段局限性30%狭窄，余管壁光滑，管腔无狭窄。临床诊断：扩张型心肌病，冠状动脉粥样硬化，室性早搏，LBBB，全心功能不全，心功能Ⅳ级。符合我国三腔起搏器植入Ⅰ类适应证。行心脏再同步化和心律转复除颤器（CRT-D）植入术。穿刺左锁骨下静脉，送入3根导引钢丝至下腔静脉。于左锁骨下做一长约8 cm的横行切口，逐层分离皮下组织至胸大肌胸膜表层，做皮下囊袋备用，沿其中1根导引钢丝送入9F Medtronic Access 6218长鞘管至右房，沿长鞘管送入10极冠状静脉窦电极至冠状静脉窦，撤出冠状窦10极电极，沿长鞘送入带OTW球囊的BMW导丝至冠状窦远端，行冠状静脉造影，显示分支血管粗大，撤出OTW球囊，沿BMW导丝送入冠状窦起搏电极至冠状窦分支血管远端并固定于此，撤出导丝，将冠状窦起搏电极与起搏器程控仪连接，行起搏功能测试，自身心律110次/min，设定起搏频率130次/min，测试参数：起搏阈值3.0 V，感知阈值>20 mA，阻抗500 Ω，10 V未引起膈肌痉挛，固定电极尾部于胸大肌浅层。然后沿另1导引钢丝送入右心室主动螺旋电极至右室流入道近心尖部并螺旋固定。测试参数：心室起搏阈值1.0 V，阻抗870 Ω，感知阈值>20 mA，10 V未引起膈肌痉挛，固定电极尾部于胸大肌浅层。沿第3根导引钢丝送入右心房起搏电极至右心耳，测试右心房阈值1.0 V，阻抗500 Ω，感知阈值>5.0 mA，固定电极尾部于胸大肌浅层，并将右房、右室和冠状静脉窦起搏电极与Medtronic INSYNC PROTECT 7285三腔起搏器连接固定并置入囊袋中心电监护示起搏，感知功能正常，然后逐层缝合皮下组织、皮肤，庆大霉素16万U局部应用，无菌加压包扎。术后绝对卧床24 h，观察切口处有无渗血及血肿。心电、血压持续监测5~7 d，给予抗生素预防感染，盐酸多巴酚丁胺持续泵内注射和利尿剂抗心力衰竭治疗。于2012￣05￣29在超声引导下行心脏三腔起搏器调试，LVEF由调试前31%提升至35.4%，患者胸闷、憋气等症状明显好转。于当日出院。

三腔起搏器植入为治疗顽固性反复性心力衰竭开辟了新的治疗方法，针对晚期心衰患者使得房室、双室恢复顺序，同步起搏，让心脏收缩均匀、协调。改善心脏收缩舒张功能，缓解患者症状及病情。为严重心衰患者的心功能改善提供了新的有益的治疗方法。