糖尿病治疗应注意防止低血糖事件发生

□ 那开宪

笔者所在的社区中心医院，近两个月内连续发生了4例住院糖尿病患者出现低血糖的情况。其中1例患者甚至还出现了低血糖昏迷，由于医生发现及时，才使患者没有发生严重并发症。经紧急治疗，患者于10分钟后恢复神智，15分钟后血糖恢复正常。

为了防止类似事件再度发生，笔者收集了该中心医院病房三年来收治的糖尿病患者中的14例低血糖病例，对其进行了总结，并组织病房医务人员围绕“如何防止糖尿病患者低血糖事件再度发生”展开了讨论。讨论过程中，笔者提出“患者血糖值到多少时应考虑低血糖”问题。一小部分人认为，当血糖值＜2.8mmol/L时应诊断为低血糖。其余大部分人则认为，对于接受药物治疗的糖尿病患者，低血糖诊断标准是血糖水平≤3.9mmol/L。笔者对后者的看法予以了肯定，并特别强调，如果糖尿病患者血糖值＜2.8mmol/L，患者不仅会出现低血糖症状，而且还会出现神经生理功能障碍及认知功能障碍，其预后较差。因此，糖尿病患者低血糖诊断标准是血糖水平≤3.9mmol/L，不同于非糖尿病人群低血糖诊断标准（血糖值＜2.8mmol/L）。笔者分析该中心医院病房这14例低血糖病例时发现，低血糖患者发生低血糖昏迷者为6例，其血糖值均低于2.8mmol/L，相反糖尿病患者发生低血糖但未昏迷者为8例，其血糖值均高于2.8mmol/L，这个情况也证实了笔者的观点。

根据糖尿病患者低血糖发生程度，糖尿病协会将其分为：⑴严重低血糖：需要其他人帮助，积极给予碳水化合物、胰高血糖素或采取其他纠正措施；⑵有症状的低血糖：有明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L ；⑶无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L；⑷可能的症状性低血糖：糖尿病患者报告有低血糖典型症状，但血糖水平＞3.9mmol/L。

笔者认为，低血糖和低血糖反应是两个不同的概念，当患者出现心悸、出汗、饥饿感，但此时血糖水平正常甚至高于正常时，称为低血糖反应，这种情况常发生在短时间内血糖波动较大时，此时应密切观察。典型的低血糖临床症状是一系列交感神经和肾上腺髓质兴奋的症状，如心悸、颤抖、大汗、面色苍白、饥饿感、视物模糊、乏力、恶心、血压升高及中枢神经系统功能紊乱等症候群，以及意识障碍、精神异常和类癫痫样抽搐，重者可引起昏迷，甚至危及生命。

发生低血糖时，患者可能会出现各种各样症状，并非所有患者均有典型症状。部分患者仅表现为精神或行为异常、失语、昏迷等。老年患者发作时常表现为行为异常或其他非典型症状。有些患者屡次发作后可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。糖尿病患者在发生夜间低血糖时通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，严重时可引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死。需要强调的是，由于临床上低血糖的典型症状不具有特异性，医务人员必须提高对低血糖多种多样临床表现的认识，并在临床治疗中仔细鉴别。

在临床工作中如果发现患者发生低血糖，对于意识清醒并能吞咽的低血糖患者，最理想的是给其葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料。最好不使用巧克力，因为巧克力中的脂肪会延缓葡萄糖的吸收。对于意识不清或处于昏迷状态的低血糖患者，不能给患者喂食，否则容易引起窒息。应将患者侧卧，使其呼吸道保持通畅。快速为患者进行静脉注射50%葡萄糖15克，避免病情进行性变化，每15分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况。如果15分钟后神志仍未清醒，10%葡萄糖液静注，使血糖水平维持在8.3～11.1mmol/L之间。

笔者认为，医生在治疗糖尿病患者出现低血糖现象时一定要牢记“两个15”，即给15克糖，观察15分钟。低血糖发生时，医生首先要考虑发生低血糖的诱因是什么？饮食、锻炼、情绪是否合理，然后考虑药物是否合理，严禁医生在不了解出现低血糖诱因的情况下，只靠减少糖尿病患者降糖药的剂量缓解病情。

为了防止糖尿病低血糖的发生，合理用药、定期监测血糖是防止低血糖发生的重要环节。由于低血糖可增加糖尿病患者心脑血管事件的发生风险，故糖尿病患者的降糖目标应是在不发生低血糖的情况下使血糖控制达标。2型糖尿病多数是老年患者，由于老年人体内维持血糖浓度的各种调节功能降低，正常血糖与低血糖很接近，故血糖控制标准可稍高，争取糖化血红蛋白7%～8%，空腹时略低于8.3mmol/L，餐后2小时11.0mmol/L左右为宜，不要苛求血糖降至正常而盲目加大降糖药量，以免诱发低血糖。

通过本次讨论，该中心医院病房医务人员纠正了一些错误认识，如糖尿病低血糖的界定标准，对糖尿病低血糖如何规范化治疗及其防范方法。笔者在讨论的最后引用国外一个著名内分泌学者的话作为结束语：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”