胸腰椎结核的外科治疗探讨

李 伟，张春林（综述），苏 峰（审校）

（河北北方学院附属第一医院骨科，河北张家口075000）

·综 述·

胸腰椎结核的外科治疗探讨

李 伟，张春林（综述），苏 峰*（审校）

（河北北方学院附属第一医院骨科，河北张家口075000）

脊柱；结核；治疗；综述文献

脊柱结核是常见的肺外结核。近年来，随着人口流动不断增多，使用免疫抑制剂的特殊人群增多，结核的耐药菌株不断增多，并且很少对结核患者的治疗进行监控，使得结核病的发病率呈逐年上升状态，严重危害人类健康。我国结核病比较严重，位居全世界第2位，骨关节的结核占15％，另外脊柱结核能占到70％以上［1］。脊柱结核青壮年居多［2］，其危害性较大，致残率较高。随着对脊柱结核治疗认识的加强，在标准内科治疗的基础上，积极进行外科手术治疗可以明显缩短治疗的周期，改善结核病灶，加强脊柱稳定性，改善致残率。近年来，脊柱后路内固定技术的发展给脊柱外科带来了许多新的理念，也给胸腰椎结核病的外科治疗带来了新的生机，现就该方面内容综述如下。

1 脊柱结核特点

脊柱结核的好发部位主要在胸腰椎，这说明脊柱结核多发于活动多、负重较大的部位。脊柱结核按病理分型分为中心型椎体结核和边缘型椎体结核，中心型一般只侵犯一个椎体，少数波及邻近椎

体，而边缘型椎体结核往往会有比较明显的椎体破坏，同时有较多脓肿形成，从而破坏了脊柱的稳定性，同时可能出现神经刺激症状，甚至截瘫。

2 非手术治疗脊柱结核

结核疾病为全身性疾病，脊柱结核是一种继发病变，简单片面的治疗，效果欠佳，应采用加强休息、药物化疗、加强营养、进行手术等在内的综合性治疗［3］。结核内科治疗应按照早期、规律、全程、适量、联用的原则。内科的治疗只能用于一部分比较早期的患者。

2．1 脊柱结核非手术治疗的适应证：①在结核的早期，X线和CT有骨质的改变，但没有死骨、空洞和脓肿；②对抗结核药物比较敏感，经过非手术治疗症状得到改善；③老年人和小儿的脊柱结核；④合并有全身严重疾病，患者不能够耐受手术者。

2．2 抗结核药物：一线用药有利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素。第1次治疗，可使用利福平、异烟肼和吡嗪酰胺联合，进行6个月的化疗方案。常用方案如下。①化疗的第1、2个月可加用异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺，1次/d；第3～6个月继续使用利福平和异烟肼，1次/d。②也可以采用隔天服用药物（就是可以每星期使用药3次）。③也可以过程间歇使用药物。④如果在加强期可以使用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠（或者乙胺丁醇），后期可以用2种药1年。⑤加强期第1个月可以使用链霉素、异烟肼，后期1年每周可以使用药物2次，药物为链霉素和异烟肼。以上治疗方案，第4、第5两种方案我们称之为标准方案，或短程化疗方案，如果治疗条件充分，尽可能采取第1、2、3种治疗方案。

3 外科治疗脊柱结核

Luk［4］通过研究发现非手术的药物治疗只能够用在一些早期的结核病患者，如果在一些脊柱结核的患者中，存在神经压迫的症状和存在较多阶段有后凸畸形的患者，应该在最短的时间内采取手术治疗，手术方法用椎管减压和内固定技术达到椎体的稳定，避免出现脊髓的症状和迟发性的截瘫；另外，可以避免出现较重的退行性脊柱病变。有学者［5－6］研究发现脊柱后凸畸形仍然是药物治疗脊柱结核的较为普遍的并发症。

3．1 脊柱结核的手术指征［7］：①椎管内、硬膜内外有肉芽肿者，存在脊髓或马尾神经、神经根受压表现。②脊柱不稳定或已造成畸形。③脓肿物较多存在，造成患者出现神经症状，或者病灶反复感染，有较多死骨。④脊柱结核未治愈或存在复发。⑤椎体严重破坏塌陷。⑥严重的骨破坏造成的疼痛比较明显。⑦非手术治疗失败，椎体被继续破坏或脓肿形成继续增大。符合上述任意一条都为手术的适应证。

3．2 手术治疗脊柱结核的目的：脊柱结核治疗的目的为加强脊柱的稳定性，尽量清除结核病灶、保护脊髓和康复。

3．3 脊柱结核手术之前的评价：①红细胞沉降率是常用的评估结核的指标，＜40mm/h，术后结核病灶扩散的可能性明显减小［8］。②一般情况良好，肺部无明显异常，食欲良，体温稳定，疼痛减轻。③在脊柱结核的手术前进行抗结核治疗是非常重要的，术前进行结核治疗能够降低手术的风险、更好地限制结核的病灶、明显提升脊柱结核的治愈率，这对于脊柱结核的外科治疗有重要的意义，所以应在手术之前3～4周使用抗结核药物，然后再安排手术。④尽量在脓肿没有破溃时手术，因为破溃后病灶与外界相通，易引起混合性感染。⑤如果脊柱结核患者出现坏死椎间盘脱落、椎体死骨而引起了截瘫症状，需要较早进行手术来解除对脊柱脊髓的压迫，如果没有则可以择期手术。⑥结核引起的脓肿多为冷脓肿，少伴有高热等常规感染症状。若患者全身情况差，则少数人可能出现感染的高热症状，在常规抗感染治疗后即可进行手术。

3．4 胸腰椎结核的手术方法

3．4．1 脓肿单纯引流术：其中有一部分脊柱结核患者，由于自身条件不能进行较大手术，可以采取单纯的引流术和脓肿的引流，这样可以快速地缓解患者的全身症状，而且可以阻止结核病灶播散和病灶继续破坏椎体，然而这种治疗方法效果往往较差，所以单纯的病灶引流术已经很少使用［9］。我们主张行脓肿引流手术时最好加用病灶的彻底清除术。

3．4．2 前路一期病灶清除手术：患者一期只清除病灶，待患者全身状况改善、病情稳定后行二期植骨及内固定。通常认为，脊柱稳定性较好的椎体结核，只有单一节段的椎间盘区域的结核病灶或单纯腰大肌脓肿，可以单纯行病灶清除，效果较好［10］。但此类手术通过临床证实效果较差，只在患者一般情况较差、一期无法耐受较复杂手术情况下使用。如果结核病灶范围广泛，病灶清除后影响了脊柱的稳定性，可能导致医源性脊柱不稳定，则不适宜行单纯性

的病灶清除术，需进行二期内固定。

3．4．3 结核病灶清除＋植骨融合术：此术式为脊柱结核手术中最基本的方法。如果病变范围较广，病灶清除后多不稳定，应尽早争取椎体间植骨［11］。此类手术方法较为简单，缺点是显露的视野较为局限，结核的病灶主要以刮除方式进行，植骨的方法为充填式，有报道［12］称此类手术方法对于加强脊柱稳定性没有太大帮助，对于防止脊柱的后凸畸形没有明显帮助，也不能够预防和治疗神经的压迫，而且结核病灶复发率较高，因此手术较少单独使用。

3．4．4 结核病灶清除＋植骨融合术＋前路内固定：脊柱结核前路内固定的适应证为如下。①脓肿范围较广泛。②清除病灶后骨性物丢失较多，脊柱的稳定性较差。③病灶压迫脊髓前方。前路内固定术加植骨能够提高脊柱结核的愈合率。Rahman等［13］对62例脊柱结核患者（男性23例，女性39例）进行前路外科手术治疗，其中有44例未进行内固定，而18例使用器械进行固定；术后，患者神经功能恢复显著，Frankel分级显示神经功能提高（1.1±0.7）等级。脊柱后凸角得到矫正，其中进行内固定的18例患者矫正角度达到（8.9±7.6）°。Jin等［14］报道了23例胸腰椎结核患者（包括2例患儿）行一期前路椎体间自体植骨和内固定治疗，术后平均3.8个月开始出现结核病灶消退和椎体融合；脊柱后凸畸形的纠正角度平均为18°，神经功能有明显改善。但此类手术有明显的缺点，即前路解剖复杂，血管静脉丛较多，术中及术后易出血，手术较为复杂，手术时间长，易损伤重要脏器、组织［15－16］。另外，如果患者脊柱后凸畸形存在较为明显的脊柱结核，手术后稳定性无法得到明显改善［17］。

3．4．5 脊柱结核的前路病灶清除及充填植骨，加以椎弓跟钉后路内固定：如果在前后路同时或分开完成，脊柱后路的内固定更加坚强，患者在行手术后能够提早活动，从而减少了长期卧床而出现的并发症，另外植骨的愈合率也显著增高。Rajasekaran等［18］研究认为后路内固定更具优越性，后凸畸形程度更为严重的患者经手术治疗后，角度矫正效果好，未出现植骨松动、断裂、变形、吸收等并发症。Lee等［19］利用腰椎椎弓根钉技术固定，自脊柱的后外侧进行融合从而解决腰部活动时出现的疼痛等问题；共18例患者，行手术后脊柱症状都缓解明显，随访20～40个月，脊柱结核病灶痊愈，并且后凸畸形没有再发生。但是后路手术也存在一些缺点，此术式有2个切口，时间长，出血多，需分期或分次手术，创伤较大，给患者增加了痛苦及经济负担。另外，若病灶无法控制，有可能造成内固定物感染。

另有全脊椎切除术［20－21］等新术式临床应用的报道。

综上所述，各种脊柱结核的外科治疗方法各有其适应证及优缺点［22］。我们自20世纪60年代开始行多种手术方法治疗腰椎结核，病灶清除术同时行前路植骨融合术的缺陷在于手术创伤大，稳定性较差，是否应用内固定物也存在争议。不用内固定，骨块易移位，脊柱融合失败；采用内固定技术，病灶容易复发，切口长期不愈，被迫取出内固定物。一期前路病灶清除同时行后路椎弓根钉固定的缺陷为创伤较大，侧卧位椎弓根钉钉入有困难，同一切口易造成污染。我们采用一期椎弓根钉固定、根据情况选择二期病灶清除的方法，在临床实践中取得了良好的效果，大部分患者避免了二期手术，也使我们对脊柱的稳定性在胸腰椎结核中的治疗作用有了新的认识，通过现代脊柱椎弓根钉后路固定技术在胸腰椎结核中的应用，我们认为传统的病灶清除术的适应证可重新修订，进而使脊柱胸腰椎结核的治疗更加安全、可靠、实用。

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（本文编辑：赵丽洁）

R529.23

A

1007-3205（2013）05-0609-04

2012－08－28；

2012－10－18

河北省卫生厅科研基金项目（20100146）

李伟（1977－），男，北京昌平人，河北北方学院附属第一医院主治医师，医学硕士，从事骨外科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.046