杂合肾脏替代治疗在多器官功能障碍综合征等危重患者中的应用

民航总医院（100123）杨薇娜

杂合式肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy，HRRT）是指一组采用持续、低效、延长、低流量的日间血液净化组合技术。

目前，HRRT概念尚无明确定义，狭义概念指介于间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）和持续性肾脏替代治疗（conti-nuous renal replacement therapy，CRRT）之间的持续低效透析方式，目前应用较为广泛；广义概念指将血液透析和血浆置换、免疫吸附等血液净化模式相结合的治疗方法。本文主要讨论狭义的HRRT。多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是一种复杂危重的临床症候群。全身炎症反应（SIR）是MODS发病机制的基础，当机体遭受感染或创伤等严重打击后细菌/毒素或组织损伤将刺激机体巨噬细胞等炎性细胞，释放炎性介质（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β和白细胞介素-6等），肿瘤坏死因子是最早释放的炎性介质之一，可进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞和内皮细胞，释放大量的炎性介质，形成炎性介质介导的“瀑布样”连锁反应。若未有效阻断其发展，将导致多脏器功能障碍综合征（MODS），甚至多脏器系统功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。 目前的研究发现，参与炎症反应的介质种类繁多，取得的进展是前炎症细胞因子的发现，由巨噬细胞被激活并释放。但至今尚无一种药物能满意阻止炎症介质的释放或去除已存在的炎症介质。而炎性介质在MODS中占有重要地位，清除炎性介质、降低炎性介质的体内浓度，是逆转MODS的有效手段。急性重症胰腺炎、蛇咬伤、各种原因引起的脓毒血症、急危重毒物、药物中毒直接损伤以及由此而诱发的全身炎症反应综合征（SIRS），如不及时阻断可迅速扩大和激化为多器官功能衰竭，是导致患者死亡的重要原因。目前，主要采用HRRT治疗MODS，已有成功案例，且日渐受到肾病专家的关注，并大有取代传统CRRT之势，现将我院应用杂合肾脏替代治疗在多器官功能障碍综合征等危重患者中应用的情况进行总结与分析，报告如下。

1 HRRT的概念

HRRT包括持续缓慢低效透析（sustained low-efficiency daily dialysis，SLEDD），延长的每日透析（extended daily dialysis，EDD），缓慢连续血液透析（slow continuous dialysis，SCD），不间断缓慢低效血液透析（c-SLEDD）。除此之外，2008年Davenport认为，杂合肾脏替代技术还可以附加其他治疗组件，如血浆分离和吸附装置[1]。而付平在2011年提出，目前应用的串联血液吸附技术、血浆分离吸附（CPFA）、串联生物人工肾均属于该范畴[2]。但目前SLEDD仍是主流的HRRT治疗模式。但必须强调SLEDD仍然是目前主流的HRRT治疗模式。2007年NIH/ATN工作组调查了美国27个医学中心重症患者的肾脏替代治疗模式选择，发现约7.3%的患者接受SLEDD为主的治疗模式，IHD与CRRT分别为57%及35.7%。该研究还指出，极少的患者采用了单一的治疗模式，约20%的患者在不同时期分别采用了上述3种治疗模式[3]。

SLEDD透析液流量100～300mL/min，超过300mL/min则多用于治疗时间少于8h的患者，用低效透析液流量需要延长治疗时间，根据不同治疗需求每天或隔天治疗6～18h，可在日间或夜间进行。2004年Marshall等提出缓慢低效每天血液透析滤过（sustained low efficiency diafiltration SLEDD-f）治疗模式，以弥补SLED对中大分子清除能力较差的缺陷。该方法为在线生产置换液，采用前稀释方式以50mL/min给入。上述模式均可采用普通肝素的抗凝方式，也可采用低分子肝素及无肝素抗凝，据报道采用枸橼酸抗凝也能达到满意的效果。

2 HRRT的疗效

SLEDD技术因为采用了缓慢持续的方式，相较普通血液透析（HD）、血液透析滤过（HDF）等，对血流动力学影响较小，更有助于患者维持血流动力学的稳定。Marshall等对37例因严重的透析低血压而难以耐受间歇性HD的患者进行SLEDD治疗，透析液流量100mL/min，血流量200mL/min，持续12h，在145次SLED治疗中，只有11次（7.6%）由于严重低血压而提前结束，治疗前后的平均动脉压和脉搏均数均无统计学意义（P＞0.05）[4]。

多器官功能障碍综合征（MODS）是一种复杂的临床症候群，死亡率很高。行连续肾脏替代治疗时能阻断这一病理生理过程，应用CRRT治疗MODS患者可有效改善肾功能，调节酸碱平衡，电解质紊乱，有效改善急性呼吸衰竭。患者血流动力学趋于稳定，从而改善预后。但需要消耗滤器、需置换液配置组成，对患者血流动力学存在影响，对循环灌注的稳定，对抗凝方式要求都较高。与CRRT相比，SLEDD技术维持循环稳定的能力毫不逊色。刘惠林等对20名诊断多器官功能障碍综合征的患者行HRRT治疗，其中19例效果好，1例无效，治疗后患者平均血氧饱和度明显高于治疗前，血肌酐、尿素氮明显低于治疗前[5]。程俊章等对117例急危重患者，其中伴MODS的患者7例，进行了HRRT治疗，经过治疗患者体温、心率和呼吸频率降低，各项生命体征趋于平稳。患者总治愈好转率91.5%，死亡率8.5%[6]。

目前，对于HRRT在危重症患者抢救中的应用，该类报道还比较少，其作为抢救危重症患者，尤其是多器官功能障碍综合征（MODS）的患者是重要手段之一，原因有如下：①能缓慢清除水和溶质，容量波动小，血浆渗透压下降缓慢，有较好的血流动力学稳定性。很少出现透析失衡综合征及低血压。笔者在2011年对30名患者行HRRT治疗，其中只有1名患者出现严重低血压，导致心肌缺血无法进行下去，其余患者均能很好的耐受。能有效减轻脑水肿，防止心肌缺血、心律失常，肾脏缺血等。与CRRT比较，HRRT对血压的影响小，对心脑组织、残余肾功能起到了一定的保护作用。②HRRT对小中大分子毒素都有清除作用，虽然SLED技术使用低透析液流量、低血流量的方案，但因为透析时间延长，充分性也得到了保障，能很好的控制水、电解质平衡，清除毒素，对纠正高钾血症、低钠血症、酸中毒等都有很明确的疗效。③HRRT肝素用量相对较少，在有明确出血的危重症患者中使用较安全，若使用无肝素抗凝方式时，透析器管路凝血风险较小；有出血倾向的患者肝素用量可减少，再出血风险低。④HRRT无需消耗滤器，配置置换液，对设备要求无特殊，具有经济便捷等特点。

3 HRRT的应用前景

HRRT在临床上的应用日趋广泛，是一类血液净化总称。目前主要采用的还是以SLEDD为主的一种延长、缓慢、低效、低流量的透析模式。其杂合了CRRT及IHD的优势，用价格低廉的普通血液透析机就达到平稳、高效的血液净化效果。该模式相对于传统的IHD而言，对ICU中肾衰竭的患者治疗具有优势。Vanhllder等报道缓慢低效每天透析的优点超过IHD[7]，因为使用生物相容性好的透析膜纠正营养不良，较多的排除细胞因子，可以纠正代谢性酸中毒，较好的恢复肾功能，有较好的临床预后。一些临床评价CRRT可能的优点（血流动力学稳定、稳定控制高血容量、溶质清除率高等）SLEDD都能提供。但重症AKI患者，特别是感染中毒性休克、重症胰腺炎等致多器官功能障碍综合征患者，SLEDD可能就不能作为首选模式。

目前，SLEDD在ICU中的作用相比CRRT和IHD的主要优点仍然是不肯定的。多数文献观点对于多器官功能障碍综合征患者应用HRRT和CRRT治疗的存活率的认定仍有争议。但倾向于越是严重病例，CRRT越能显示优势。目前新的关注点为，HRRT发展迅速，是否可替代CRRT。对于多数MODS，因为HRRT具备CRRT长处，具超越CRRT的优点（如对设备要求低、治疗费用低、护理工作量少等）。就目前的发展趋势而言，HRRT可能替代CRRT。而ICU中的重症多器官功能障碍综合征，特别是严重的脓毒血症休克这一类病例，HRRT无明显优势，此时就应采用CRRT或HRRT杂合附加治疗组件，如SLEDD-f。对应于传统的SLEDD，SLEDD-f的优势为：对于CRRT可能清除的炎症因子等可能同样有效。从这个意义上讲，目前的HRRT需要更广泛的技术组合，合理的联合应用，这将有助于类似MODS这类危重患者的抢救。目前采用HRRT治疗MODS已经有成功案例，且HRRT多种多样，可能更有较好的发展前景，故笔者认为值得广大学者进一步讨论。