床边经皮穿刺气管切开术在80 岁以上危重患者中的应用

孙立群 孙伏喜 牛常明 郭骏华 周游

对于危重病人，减少创伤刺激引起应激反应、避免血流动力学波动影响组织灌注非常重要。床边经皮穿刺气管切开术因手术时间短、对麻醉需求小、局部损伤小等优点，已广泛应用于临床［1］。然而在≥80 岁危重患者中的应用报道较少，本文回顾性分析2012 年1 月至2012年12 月床边经皮穿刺气管切开术在此类患者中的应用，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组病例共18 例，均为危重患者，急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ评分15 ～28 分。男13 例，女5 例，年龄81 ～94 岁，平均(86.83 ±3.67)岁。所有患者均同时存在≥3 种慢性疾病，发病较高的依次为高血压16 例，脑梗死11 例，冠心病9 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，恶性肿瘤7 例。16 例患者因依赖呼吸机辅助通气，经短期气管插管4 ～14 d后实施床边经皮穿刺气管切开术，依赖呼吸机辅助通气的原因分别是肺部感染难以控制反复出现呼吸衰竭6例次，肺部占位性病变合并感染致反复呼吸衰竭3 例次，心功能不全反复出现心力衰竭无法脱机3 例次，感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2 例次，神经肌肉病变致呼吸肌无力2 例次，脑梗死后舌根后坠致气道梗阻2 例次。另2 例患者分别因急性蛛网膜下腔出血与突发一侧声带麻痹呼吸困难直接实施床边经皮穿刺气管切开术。所有患者术前排除:强迫体位致气管暴露困难;颈部粗短或气管移位致气管定位不清;严重肥胖颈前软组织较厚;甲状腺峡部肥大;颈前区肿瘤;有气管切开史。

1.2 器械和方法 采用深圳益心达医疗器械公司生产的经皮穿刺气管切开术套装(包括切皮刀、穿刺套管针、“J”形导丝、扩张导管、专用扩张钳、有孔带内套芯气管套管等)，术前检查套管气囊不漏气，并以无菌石蜡油润滑插入端，根据套管型号估计专用扩张钳扩张幅度。操作方法:患者充分镇痛镇静，取肩下垫枕头部后仰位，暴露颈前，常规消毒铺巾后，以1%利多卡因于颈前第1 ～2 或2 ～3气管软骨环间隙处相应皮肤部位做局部浸润麻醉及气管内表面麻醉，并初步确认刺入深度。横行切开皮肤长约1.5 cm，深达皮下组织，钝性分离皮下组织。左手拇指和中指固定气管软骨环，食指触摸并固定穿刺点;右手持带套管的穿刺针，无名指与小指固定于初步确认刺入深度处，防止刺入过深。穿刺针沿正中垂直穿刺入气管，有落空感，回抽有气泡吸出证实进入气管，固定针芯，将塑料套管继续刺入0.5 cm 后退出针芯。沿塑料套管导入导丝，退出塑料套管;沿导丝依次使用扩张导管和带有导丝孔的专用扩张钳扩张皮下组织及气管环间隙。扩开后有气体自切口溢出。沿导丝插入带有导管芯的气管导管，拔除套管导芯及导丝，立即吸净气管内的分泌物或血液，气囊注气约8 ml，固定气管套管。16 例有气管插管者，穿刺前先将气管插管前端退至近声门处(距离门齿约18 cm)，再次彻底吸净气道内痰液，气管套管置入后拔除气管插管，套管连接呼吸机。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、心率、血压、指脉氧饱和度指标，术后血气分析、血乳酸指标，比较术前术后镇痛镇静剂使用情况，观察术后并发症(术后手术部位出血、皮下气肿、局部溢痰、局部红肿)、以及术后脱机拔管、气道狭窄、气管食管瘘等并发症的情况。

2 结果

除1 例ARDS 呼吸机辅助通气患者手术中出现一过性指脉氧饱和度由95%降至90% (持续约1 min)，其余患者(93.75%)均顺利完成经皮穿刺气管切开术。手术时间6 ～14 min，平均8 min，术中出血5 ～20 ml，平均8.5 ml。术中监测心率、血压、指脉氧饱和度均稳定在正常范围，术后复查血气分析无明显异常，血乳酸均＜2 mmol/L。8 例患者术后有少量出血，总量＜20 ml，均在术后6 h 内出血停止。术后连续7 d 观察局部无皮下气肿，无溢痰，无红肿。12 例术前神志清楚需要镇痛镇静治疗的患者，术后即停止使用镇痛镇静治疗，患者均耐受良好。16 例术前依赖呼吸机辅助通气的患者中，11 例(68.75%)于手术后6 ～19 d成功脱机，其中3 例脱机自主呼吸观察5～7 d 后顺利拔除气管套管，无气道狭窄;其余8 例患者因反复肺部感染痰液较多持续保留气管套管并间断使用呼吸机。随访1 ～3 月，所有患者均未发生气管食管瘘。

3 讨论

3.1 经皮穿刺气管切开术最早于1985年由Ciaglia 等［2］开展，以后随着临床的推广应用，技术上有一些改进，使得这一技术更好更安全地应用于临床［3］。手术并发症多与手术者的术中操作有关，作者在临床操作过程中也做了一些改进:(1)作者在局部麻醉操作时根据穿刺进入气管时的突破感先初步确定刺入深度，在用右手持穿刺针穿刺气管前以右手无名指与小指固定于初步确认刺入深度处，避免刺入深度过深，防止损伤气管后壁。(2)在应用专用扩张钳分别扩张气管前组织和气管环间隙时，注意扩张范围适当。扩张范围过大可能导致痰液自气管内溢出，导致局部溢痰或者痰液积聚皮下诱发感染;扩张范围过小可能导致套管置入时插入假道。作者术前根据套管型号估计专用扩张钳扩张幅度，能够保证套管置入顺利而且没有死腔。整个套管通路紧贴气管套管，还可以压迫出血的小血管达到止血目的。近来一种新型的牛角型扩张器可以较好地规避扩张幅度过大或者过小［4］，但因费用昂贵尚未得到推广应用。此外，目前有文献支持实时超声引导下经皮穿刺气管切开术，使此手术操作更加精细准确，值得临床采纳实施［5］。

3.2 对于短期无法脱机或者需要长期依赖呼吸机的患者实施气管切开是有益的［6］。国内外文献均证实在危重患者中实施床边经皮穿刺气管切开术是安全的［7-8］。≥80 岁危重患者大多合并多种基础疾病，手术风险极大，减少手术创伤、缩短手术时间尤为重要。本组病例中所有患者均同时存在≥3 种慢性疾病，均顺利完成床边经皮穿刺气管切开术。手术时间平均8 min，术中出血平均8.5 ml，创伤时间短，创伤小。93.75%患者手术时监测心率、血压、指脉氧饱和度指标，均稳定在正常范围。无1 例术中死亡。术后复查血气分析与血乳酸均基本正常。说明在≥80 岁危重患者中实施床边经皮穿刺气管切开术是安全的。本组病例中有12 例术前神志清楚需要镇痛镇静治疗的患者，术后即停止使用镇痛镇静治疗，患者均耐受良好。国外有文献也报道，急性卒中病人在早期气管切开可以减少镇静剂的用量，缩短ICU 住院时间［9］。术前依赖呼吸机辅助通气的患者，气管切开后改善了痰液的引流，有助于肺部感染的控制，本组资料中68.75%患者手术后短期(6 ～19 d)成功脱机，可能得益于肺部感染的有效控制。

总之，对于≥80 岁的危重患者，实施床边经皮穿刺气管切开术是安全的，可以减少镇痛镇静剂的使用。积极气管切开改善了痰液的引流，有利于重症肺部感染的控制，可能对早期脱机有益。后期研究如能针对单一病种设置对照组，增加样本量，得到的结论将更加可靠。

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