珠海市未成年人社会医疗保险研究

傅萍婷，陈丽华

（北京理工大学珠海学院，广东 珠海 519085）

1 珠海市未成年人社会医疗保险的基本情况

2006年珠海作为广东省首座正式出台“未成年人医疗保险法规”——《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》的城市，本着“有医保，有成长，有未来”的三有思想，为未成年人的健康成长提供制度上的保障首开先河。此办法于同年9月1日正式实施，根据该办法规定，本市18周岁以下、尚未就业的人员应当参加未成年人医疗保险。将未成年人纳入到社会整体医疗保险制度框架内，对于建立健全未成年人医疗保障制度来说是一个良好的开端。

（1）珠海市未成年人医疗保险保障对象。本市高中（含珠海市技工学校、珠海市城市职业技术学院中职部、珠海市卫生学校、珠海市体育运动学校、职业高中）、初中、小学、特殊教育学校及各类幼儿园在册学生及儿童。其中非本市户籍的在册学生及儿童，应当同时符合以下条件：①随同父母在本市生活；②父母任一方应当与本市用人单位建立了劳动关系或是在本市从事生产经营活动的投资人或个体工商户。

本市行政区域内的大专院校在册学生，可以以院校为单位参加未成年人医疗保险。

（2）珠海市未成年人医疗保险缴费标准。未成年人医疗保险实行参保人（或其法定监护人）定额缴费，市、区财政定额补贴相结合的缴费方式。基金筹集标准为每人每年120元。①参保人（或其法定监护人）定额缴费标准：每人每年90元，市、区财政分别补贴15元。②本市户籍“低保”家庭参保人，个人不缴费，由市、区财政分别补贴60元。③ 参保的大专院校学生不享受财政补贴，个人缴费标准为每人每年120元。

（3）珠海市未成年人医疗保险门诊医疗费用。普通医疗门诊费用：参保人自缴费次月1日起所发生的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》的药品以及符合国家、省、市医疗保险政策规定的诊疗项目范围的医疗费用由未成年人医疗保险基金支付。

门诊特定项目：参保人患办法规定的12种疾病的，在一个社保年度内，所发生规定限额（含自付部分）内的门诊核准医疗费用由未成年人医疗保险基金支付60%。

（4）珠海市未成年人医疗保险住院待遇：① 5000元及以下的（含自负部分，下同），在一、二级医疗机构就诊的支付70%，在三级医疗机构就诊的支付60%。② 5000元以上、20000元以下（含20000元）的，支付70%。③20000元以上、50000元以下（含50000元）的，支付80%。④ 50000元以上至20万元的，支付90%其中单次单价在1000元及以上的一次性材料费由未成年人医疗保险基金支付50%。

（5）珠海市未成年人医疗保险最高支付限额。参保人可享受的核准医疗费用最高限额按本人连续缴费时间确定：①连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，限额5000元（含自付部分，下同）。②连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，限额10000元。③连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，限额10万元。④连续缴费时间2年以上的，限额20万元。

2 珠海市未成年人社会医疗保险存在的问题

结合所搜集文献资料，以及调查走访，文章总结了珠海市未成年人社会医疗保险主要存在以下五大问题：

（1）珠海外来工子女未成年人医保参保率低。医疗参保情况不仅关系到该项政策是否深入民心，是否得到民众的关注，也取决于参保人群的参与意愿。这项政策推出以来，珠海市户籍的未成年人基本上都参加了该项保险，参保率达到98%以上。与此相比，非珠海市户籍的未成年人参保率只达40%。外来工子女也是受保障对象之一，但其参保率却与本市户籍的未成年人参保率形成差距。有个别民办学校（尤其是幼儿园）领导对此不重视，为图眼前小利给商业保险大开绿灯。一开学即要求学生购买商业保险，冲击影响了未成年人医疗保险扩面工作的推进。据统计，珠海市有27家民办学校，在这些学校当中，90%以上都是外来工的子女，但绝大部分的孩子还没有被纳入到这个保障范围。在访谈当中也了解到，大部分家长对这项医保政策非常认同，但也有很多家长并不知情，即使知道这项政策却不知道参保方法。

（2）医疗费用报销仍不能满足医疗消费需求。近年来我国未成年人医疗保险存在着诸多问题,仅医疗费用高和患病率、就诊率高这两个问题，就使得不少家庭因为这两个问题致贫返贫。这体现在三个方面：一是未成年人因为处于身心发育阶段，抗病能力差，就医次数多；二是未成年人在成长的道路上除了受到疾病的困扰外，意外伤害也是影响其健康的重大隐患；三是某些医院存在着为追求利益不顾患者而盲目收费。而且，随着医疗费用的上涨以及人们对子女健康重视程度的提高，子女因病就医所带来的医疗费用开支呈上升趋势，在家庭消费开支中所占的比重逐渐增加，不同程度地增加了家庭的经济负担。办理未成年人社会医疗保险的流程和费用报销手续越简便，缴费年限越长，支付限额越高，都能极大地调动未成年人参保的积极性。

（3）保障覆盖范围未能实现全部未成年人受益。珠海市未成年人医疗保险不含相当大部分从珠海（户籍在珠海）到外地学校（不包括国外及港澳台地区）就读的在册学生。从现状看，这部分在外地读书的学生成为没有任何社会医疗保障的群体，一旦身患重病也必然给在珠海的家庭带来沉重的负担，形成严重的家庭、社会问题，这是对这部分珠海人的不公平。在全国未成年人医保制度还不能铺开的情况下，希望能给予对这部分群体或是未能纳入保障的其他人员关注与重视。

（4）定点医院分布不均导致未成年人就医不便。定点医院布点不均衡的现象在城区普遍存在，政协委员曹晖调查发现，目前珠海市首批选定的27家社区卫生服务中心，其中，城区吉大1个，凤凰北路附近3个，前山明珠北路1个，拱北迎宾路附近2个，兰埔1个。但是，从明珠南路向东一直到风波山夏美路 （约10km）、板樟山以北的柠溪向北至凤凰山 （约5km）方圆50km2，居住了近30万人的这一片区却没有布置1个门诊统筹定点机构。

曹晖说，国务院出台的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》明确提出“15min健康圈”，解决老百姓看病难看病贵，老百姓有小病，出门步行15min就可以就诊。在社会医疗保险政策的实施过程中，如何实现快速又便捷的为民服务宗旨是维持和提高未成年人参保率的重要内容之一。

（5）对医疗机构缺乏有效的监督和制约。现行的未成年人社会医疗保险没有充分建立对医疗服务供给方利用资源情况的监督机制，使得医疗费用上涨的趋势未能得到有效抑制，医疗机构追求利益最大化的趋势越来越明显。许多未成年人社会医疗保险定点医疗机构由于受经济利益的驱使，关注焦点并不是未成年人的健康，而是医疗所带来的收人。定点医院的服务质量和医疗水平也决定着未成年人社会医疗保险的实施质量。医院就是为了广大人民而存在的，是为人民服务的。

4 完善珠海市未成年人社会医疗保险的建议

（1）为营造良好参保氛围实施针对性宣传。为针对幼儿园参保率偏低的情况，应集全区幼儿园园长，采取政策宣讲、经验交流座谈等形式，发动各园长对幼儿家长进行宣传。在走访珠海市各行政区过程中，虽然都能发现在一些社区或村委社会事务公告栏中张贴着未成年人参保流程图，但了解的人却不多。因此应在全市范围内举办现场政策咨询宣传活动，并在各社区、各村委举办一些有助于宣传的亲子活动，学校、社区居委会等单位也应多做一些宣传、动员以及参保服务的工作，让外来工的子女也能享受到和珠海孩子一样的医疗保障。要切实让家长们认识到参保的好处，形成主动参保、自觉参保的良好氛围，从而大大提高参保率。

（2）扩大未成年人医疗保险保障范围。正在推行的珠海市未成年人社会医疗保险保障的是规定的大病和特殊疾病 ，其报销的范围有限。像小儿脑瘫这样一些给未成年人家庭带来沉重经济负担的疾病并没有被纳入报销范围。针对未成年人重大疾病，除财政资金支持外，还可以慈善、募捐集资、医疗合作社、医疗基金会等形式筹集资金，以实现资金来源的多样化，降低财政支付压力。政策运行风险降低了，就能进一步扩大未成年人医疗保险的保障范围，增加门诊病种种类。这样既能实现珠海市所有未成年人都能得到社会医疗保障，又能提高未成年人的医疗保障水平。

（3）扩大未成年人医保的覆盖面。未成年人有着不同于成年人的特点，有着特殊的医疗消费需求。政府应坚持低水平起步，充分考虑各阶层的经济水平，尽可能减少个人缴费数额，降低参保门槛，努力实现未成年人医疗保险全面覆盖。希望能根据现在的社会状况调整参保政策，让未能参加医保的未成年人早日加入社会医疗保障行列，不断扩大城镇居民医保的参保率和覆盖面，进一步完善医疗保障体系。从根本上满足对医疗保险的基本需求，使更多未成年人能够享受到党和政府医保政策的温暖。

（4）增设定点医院数量以提高服务效率和质量。现行的实施办法规定，未成年人参保人员可选医保定点医院中任何一家医院就诊看病，但在全珠海市定点医院只有27家，而且分布不均，很难实现为民服务的便利性。应放宽定点门诊部的硬件门槛，增加更多的定点门诊部，使市民能在就近的社区医疗站或社区服务站就诊，使社区医疗站发挥更大的作用。增设定点医院数量，能为未成年人的医疗消费提供选择，提高各定点医疗机构的竞争，从而提升医疗水平和服务质量。

（5）建立健全切实有效的医疗机构监督管理机制。医院不仅要为病人提供优质的医疗水平，还要心怀为人民服务的真诚态度。这样，既可以提高社会效益，使医院深入民心，又促进医院的经济效益。要建立健全切实有效的医疗机构监督管理机制，就要实现以下几点：一要充实医疗监管的人员力量，提高医疗监管人员的业务素质，同时，应组织医疗监督人员进行专项培训、业务学习等，以尽快提高他们的业务素质；二要制订规范的医疗监管制度及措施，使未成人住院医疗统筹的医疗监管工作真正趋向规范化、制度化；三要增强医疗监管的力度。要加大对违规行为的处罚力度，对监督检查出来的违规行为，无论是个人还是定点医疗机构，都要予以严肃处理[7]。

未成年人的健康成长离不开政府与社会的支持和关爱，虽然我国现有的状况并不能像其他国家一样将未成年人纳入免费的医疗保障制度，但应该在政府财力允许的情况下，逐步建立涵盖未成年人医疗保险的全面医保制度，把医保的福利延伸到所有的未成年人，国家、社会、家庭共同出力，确保未成年人健康成长。

[1]林一丹.珠海市社会保险医疗模式及其对医疗费用的影响研究[D].湖北：华中科技大学，2009.

[2]郭士征.社会保障研究[M].上海：上海财经大学出版社，2005.

[3]曲顺兰，窦峥，陈欣.中国儿童医疗保险问题研究[J].山东经济,2009，（ 3）：81-89.