足母外翻的术后并发症分析

朱明跃

(南京医科大学第二附属医院康复科,江苏 南京 210012)

足母外翻是女性患者多见的一种足部畸形,主要表现为足母趾外翻、第一跖骨内翻及第一跖骨头内侧的足母囊炎,常伴发疼痛性胼胝、锤状趾及骨关节炎等。足母外翻实际上包含两部分概念:a)第一趾骨相对于第一跖骨的外翻畸形;b)第一跖骨相对于足纵轴线的内翻畸形。

足母外翻的病因分为内因和外因,内在因素包括扁平足、第一跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉病变,第一跖趾关节不稳定以及遗传因素。而穿高跟尖头鞋是导致足母外翻发生的外在因素。

足母外翻畸形一旦形成后,一般无法自行矫正[1]。足母外翻保守治疗一般适用于轻度外翻、年轻的患者,包括穿宽松的鞋子、应用支具等。而对于中重度外翻患者则需要手术治疗[2]。早在 1974年 Helal等列出了 130种治疗足母外翻的手术 ,随后增至 150余种[3],而现今各种足母外翻矫形术式已有 200多种[4]。 Keller术式曾广泛使用,Mitchell和 Wilson截骨术在欧洲比较流行,而近年来小切口微创手术受到了年轻患者的欢迎[5],但不同术式都存在着不同的问题,术后常会发生各种不同的并发症,可严重影响手术疗效。笔者就足母外翻术后各种并发症作一些分析总结。

1 足母外翻畸形复发

足母外翻畸形复发是足母外翻矫形术后最常见的并发症 ,且严重程度和症状往往较术前加重。 Silver术式和 McBride术式主要用于松解外侧软组织,通过肌腱转位调整跖趾受力不均衡,手术本身不能改变跖骨的内翻畸形,如术中不彻底松解外侧软组织及挛缩的足母内收肌,则跖趾仍受力不均,术后可再次发生足母外翻。此外,即使 Silver术式和 McBride术式术中彻底松解外侧软组织及足母内收肌,远期效果仍不理想,常与骨性手术联合使用[6]。Mitchell术式作为经典的横断矫形截骨手术,术后足母外翻畸形复发的发生率也相对较高。术后复发足母外翻患者也有一部分是因为继发足母外翻的病因未获矫正,如足母外翻常继发于扁平外翻足,如果不同时矫正扁平外翻足而只矫正足母外翻,那么术后远期畸形将复发。另外,术后对患足的支持固定也是导致足母外翻复发的重要原因。Okuda等[7]发现内侧关节囊对关节稳定性有一定程度的作用,认为足母外翻术后的早期复发可能与外固定不足导致的内侧关节囊拉伸有关,也有人认为术中适当紧缩内侧关节囊是防止足母外翻术后外翻畸形复发的重要因素。

2 转移性跖骨痛

转移性跖骨痛也是足母外翻术后常见并发症之一。由于在足母外翻术后处于足底受力分布改变,使第一跖骨外的其他跖骨应力明显增加,从而引起相应负重跖骨疼痛。Wilson术式、Mayo术式及 Loison术式截骨矫正足母趾外展外翻,因第一跖骨承重减少,易导致转移性跖骨痛。Mitchell术式是经典的横断矫形截骨手术[8],术后如跖骨向背侧抬高大于 10°可能会引起转移性跖骨痛。研究表明转移性跖痛和第 1跖骨术后短缩程度呈正相关性,因此足母外翻患者前足转移性跖骨痛是第 1跖列负重功能减退、外侧跖骨头过度负重的结果。Keller术式缩短了足母趾趾骨,使本来就丧失部分功能的足母趾跖屈力进一步减弱,并且可使第一跖骨内收加大,跖骨头下籽骨系统向近侧移位 ,造成横弓继续塌陷,转移性跖骨痛加重[9,10]。李乃林也认为 Keller术目前国内外虽仍广泛采用,能基本矫正足母外翻角大于 30°的老年人或有跖趾关节炎的患者,消除跖趾关节疼痛及足母囊炎,但足母外翻角虽得到了矫正,第一、二跖间角改善不明显。加之足母长屈伸肌肌张力减低,行走时蹬地无力,加重了跖骨头负重并使负重点外移,横弓进一步塌陷[11]。Austin[12]统计发现 ,采用 Chevron截骨术能够取得较好疗效,所有病例未出现跖骨头缺血性坏死并发症,但第一跖骨短缩,少数病例出现其转移性跖骨痛。另外微创手术在治疗重度足母外翻患者时也容易并发转移性跖骨痛[13]。

3 足母内翻畸形

足母内翻畸形是足母外翻矫形术后一种较严重的并发症,是由于足母趾内翻力量较之拮抗力量明显占优势导致的足母趾内翻,往往合并足母趾锤状趾等,疼痛症状较术前更严重,且后期极易出现退行性骨关节炎。其发生多因过多切除跖骨头内侧骨质,如第一跖骨远端截骨术使第一跖骨短缩,术后易形成足母指内翻畸形[14]。其他原因有单纯行软组织重建术矫正足母外翻畸形时过度紧缩重叠缝合第 1趾跖关节(metatarsal-phalangeal joint,MPJ)内侧关节囊、术后长期固定足母趾于过度内翻位、跖骨截骨时过度矫正跖骨间角(interosseous metatarsal angle,IMA)使其变为负数和足母外翻矫形术后足母趾外展、内收肌力失衡。此外,足母趾外侧籽骨切除术后、第 1跖骨骨折治疗后畸形愈合甚至足母趾烧伤治疗后均有发生医源性足母内翻的报道。Mcbride术式对外侧软组织松解过度,同时对内侧关节囊紧缩力度过大,导致术后足母内翻发生率明显增大。 Banks认为单靠紧缩内侧关节囊矫正外观,术后易出现足母内翻[15]。另外反 Autin术式如过度矫正 IMA使其变为负数,也易引起足母内翻 ,因此术中应在松解软组织挛缩后重新评价足母内翻程度,以确定在常规软组织平衡手术后是否需继续行截骨术矫正。在术中紧缩内侧关节囊要适度,过度紧缩重叠缝合第 1MPJ内侧关节囊,将加大足母内翻概率。

4 第一跖骨缺血性坏死

跖骨头的血运源于两个途径:骨内途径和骨外途径。行跖骨远端截骨术时骨内途径截断,骨外途径若再因关节囊破坏严重而截断,就可造成血运不足而出现跖骨缺血性坏死,而足母外翻矫形术中内侧关节囊破坏是必然的,故保护其他关节囊的血运显得尤为重要。因此跖骨远端截骨伴外侧软组织松解时跖骨头坏死相对较高[16]。最常发生于跖骨远端截骨术后,如 Mitchell和 Reverdin手术结合或不结合关节外侧松解手术。 Shereff报道跖骨头的血运主要通过从第跖骨背外侧的跖背动脉供应,在跖骨远端截骨手术时 ,当松解足母收肌腱和外侧关节囊时,有可能伤及供应跖骨头的血管。Chevron术式截骨在松质骨内完成,跖骨短缩少,可缩小 IMA和近端关节固定角 (proximal articular set angle,PASA),但也可并发第一跖骨缺血性坏死[17]。另外局部感染亦是造成跖骨头坏死的一个重要原因[18]。第一跖骨缺血性坏死的发生率文献报道差别很大。Wallace总结 13952例跖骨远端截骨病例,15例(0.11%)发生跖骨头缺血性坏死。其中 13例发生于Chevron手术后,2例发生于 Scarf手术后。发生坏死的病例都同时作了软组织松解和截骨固定。 Johnston总结了 11篇文章 2089个病例,没有跖骨头缺血性坏死的病例报道。

5 跖骨截骨延迟愈合或不愈合

跖骨截骨后 6～8个月没有发生愈合称之为不愈合,截骨后 4～6个月没有完全愈合称之为迟缓愈合。跖骨截骨延迟愈合或不愈合发生率较低[19],症状主要为局部的疼痛肿胀。其发生原因除一些全身性因素如长期使用激素、糖尿病、放射治疗等外,常见的局部因素有感染、骨断端接触不良、过度剥离骨膜、内固定不牢固、患足过早负重等。在进行 Scarf术式和 Ludloff术式时需要坚强的内固定,以避免不愈合的发生。对内固定不牢靠的患者,术后均应限制足部负重,直至X线片证实骨愈合后方可逐渐负重。Chevron术式其截骨面对合后很稳定,文献报道未发生不愈合者。另外骨质疏松患者由于内固定发生失效可能性相对较大,常会并发跖骨截骨延迟愈合或不愈合。术中截骨处对合位置较差、骨膜剥离过多也会引起延迟愈合或不愈合。

6 第一趾骨活动受限

主要表现在跖趾关节。凡影响到关节的手术均可造成活动受限,对关节骚扰越大则术后瘢痕形成越广泛,关节活动障碍可能性就越大,因此在跖趾关节周围术式中此类并发症发生率相对较高。 Keller术式和 Mayo术式可并发第一趾骨活动受限,另外此类并发症不仅与术式选择有关,而且与手术操作技术关系也很密切。早期关节功能锻炼和理疗有助于减轻第一趾列活动受限程度。

7 疼痛性胼胝

第一跖骨远端截骨术后第一跖骨短缩,第二跖骨头过度紧张疲劳,常发生难以对付的跖侧疼痛性胼胝。生物力学研究表明,疼痛性胼胝体的发生和足底压力的变化关系密切,两者呈正相关性。跖趾关节的稳定性依赖于足底跖筋膜系统和伸屈肌腱之间的平衡,第一跖骨过度短缩,对足受力平衡会造成巨大影响。但此影响可以通过截骨远端跖骨块足够的跖移、跖屈来防止或减少发生。即通过截骨远端跖骨块足够的跖移、跖屈来弥补因短缩引起的内侧纵弓高度的减小及内侧纵弓顶角的增大,防止或减少第二跖骨头跖侧胼胝的发生[20]。

8 跖骨畸形愈合

足母外翻术后跖骨并发畸形愈合主要表现有:跖骨短缩、跖骨背伸(上抬)与跖骨成角愈合。任何跖骨截骨术术后都会发生不同程度的跖骨短缩,如 Chevron手术一般短缩 2 mm左右。而 Mitchell手术、基底闭合楔形截骨术、小切口跖骨颈部截骨术等术式都会有较大的短缩。不能将正常的短缩视为畸形,一般将术后短缩 5 mm以上者视为并发跖骨短缩畸形。跖骨短缩后,有可能对足母趾的负重能力有影响,有发生因外侧足趾转移性负重引起的跖骨痛的可能,患者感觉足母趾不能负重。跖骨基底弧形截骨术后最常发生跖骨头背伸畸形,因截骨处固定不牢固或术后过早负重引起。此畸形也可引起术后跖骨痛,严重的背伸还可引起足母趾僵硬,出现跖趾关节疼痛和活动受限。足母外翻矫形后若跖骨截骨愈合后环骨有 30°以上的成角畸形,应视为并发跖骨畸形愈合,多因截骨后固定失败或未行内固定的术后患者不配合外固定造成,可考虑行跖骨头颈部截骨纠正背伸,也可直接短缩过长的外侧跖骨或抬高外侧跖骨,减少外侧跖骨头的负重。

9 应力性骨折

足母外翻第一跖骨截骨术后,除因术者技术不足所致的应力集中导致克氏针断裂或跖骨骨折外,由于第一跖骨短缩,不能长时期传导负重,后期中央跖骨头负重比率增加[21],骨小梁结构易受到累积性应力的作用,这种应力的过度集中易产生应力性骨折[22]。

近年来,跖籽系统中“籽骨半脱位”被认为是足母外翻的重要病理因素[23,24]。对于穿高跟尖鞋的人群,足母趾外翻导致内侧拓趾关节囊紧张,产生对第一跖骨头的牵拉力,跖骨内翻导致籽骨相对半脱位,跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡。对于遗传性足母外翻患者,多有明显的跖骨内翻,籽骨相对半脱位,于是,跖骨籽骨系统力量失衡而发生跖趾关节半脱位,导致足母外翻逐渐加重。但足母外翻术后籽骨复位程度与足母外翻疗效的关系目前尚不清楚,有待进一步研究。

要减少足母外翻并发症,提高手术疗效,笔者认为手术治疗的关键在于矫正增大的足母外翻角、跖骨间(interosseous metatarsal,IM)、胫侧籽骨位置 (tibial sesamoid position,TSP)、跖趾关节半脱位及第 1跖骨内翻。术前要根据X线片注意 PASA有无增大,IMA具体数值;避免过紧缝合内侧关节囊或长期将足母趾固定于内翻位;避免采用第一跖骨截骨术式,如采用应给予坚强的内固定。但同时,足母外翻手术并发症种类多,程度变化不等,很难做到完全避免。因此对于不同程度的足母外翻畸形,如何选择恰当的手术方法及术后根据足母外翻患者病理变化的差异性制定合理固定方案,仍是今后研究的方向。

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