双头加压螺钉与带血管蒂骨瓣植骨治疗成人股骨颈骨折

王端勋，朱 光，闫小磊

股骨颈骨折的治疗方法较多，但出现骨折不愈合或愈合后再次出现股骨头坏死的几率较高，疗效欠佳。2002～2011年作者采用股骨颈骨折切开复位双头加压螺丝钉内固定及带血管蒂骨瓣植骨术58例，取得了较满意的疗效，现将临床治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组58例中，男36例，女22例；年龄23～55岁，平均46岁。骨折按Garden分型法分一型26例，二型17例，三型12例，四型3例；按骨折线部位分头下型17例，头颈型18例，经颈型11例，基底型9例，粉碎型3例。受伤距离手术时间<3 d者20例，3～7 d者33例，1～2周者4例，超过2周者1例。随诊时间1～2.5 a，平均2 a。

1.2治疗方法在腰硬联合麻醉或全麻下，平卧位，取患侧髋关节S-P切口；首先设计好要切取的髂骨骨块，一般3.0 cm×1.0 cm×0.3 cm大小，并向远端游离与之相连的部分阔筋膜张肌，操作时应注意保护旋髂深动脉血管的升支，完成后盐水纱布保护备用。同时再取一定量的松质骨备用。从髋关节前侧，切开关节囊，显露股骨颈骨折断端，复位，依次打入定位克氏针3枚。并设计好进针点、进针点角度，一般上下2枚克氏针偏靠股骨颈的前方，中间1枚偏向后侧，这样可以形成立体的固定，进针时既要考虑正位上，同时也要考虑股骨颈的前倾角的问题，力争操作一次成功。最后在C型臂下证实针对位置合适后，测量好所选双头加压螺丝钉的长度，依次进行固定。在股骨颈前侧开槽，远侧至转子间粗隆线，近侧开槽少许，在股骨颈内部开槽，向股骨头中心方向，大小约2.5 cm×0.6 cm×0.4 cm，将所取松质骨打压植于股骨颈内及股骨头内骨缺损处，最后将所取带阔筋膜张肌蒂待植骨块，近段插入股骨颈，远端嵌入转子间的骨槽内，并用克氏针或螺丝钉适当固定。术中注意检查蒂的松紧度以及筋膜蒂是否扭转。术后处理：患肢抬高牵引制动，并保持外展中立位。术后可进行患肢肌肉收缩功能锻炼及膝关节踝关节功能锻炼，6周后可以扶拐不负重功能锻炼，0.5 d后可逐渐恢复行走功能，在康复期间要定期复查拍片，了解骨折愈合情况及股骨头的变化，以指导下一步的治疗。常见的并发症如骨折移位骨折不愈合以及股骨头坏死等均与早期不当的体位和过早负重锻炼有关[1]。

1.3疗效标准优：骨折愈合良好，行走无痛，髋关节功能恢复基本正常或接近正常；良：骨折愈合尚可，股骨头有轻度塌陷，静止时无痛，行走时偶痛，髋关节功能大部分恢复者；可：骨折愈合欠佳，股骨头明显塌陷，静止时疼痛，行走时加重，有跛行，关节功能较差，生活上能自理者；差：骨折不愈合，病人不能行走，生活不能自理者。

2 结果

本组58例，均得到满意的随访。按上述标准评定：优14例，占24.1%；良31例，占53.4%；可：10例，占17.2%；差：5例，占5.3%。本组优良率达77.5%。对疗效可的5例病人及差的4病人均进行人工全髋关节置换术，得到了满意的治疗效果。

2.1股骨颈骨折固定的操作要点术前应在X线正位片上测量进钉点及所选钉的确切长度，也可在术中在C型臂下透视确定，以确定双头加压螺丝钉的规格，钉的远端螺纹一定要超过骨折线1～2 cm。术中要选好进钉点，要统筹考虑3个钉点的不同部位，不能只考虑首个钉的位置，而忽略第2、3钉，以免进钉位置分布不合理，影响骨折固定的稳定性。第1枚钉应选在与股骨距力线平行的角度，由于进钉斜度较大，应先垂直于股骨干，而后逐渐变换角度，边钻边逐渐向预定方向钻入，应在C型臂下透视确定。操作尽可能一次成功，既要注意正位上钉的位置合适，也要考虑股骨颈前后钉端位置满意，反复经原道进钉可以破环钉道壁的螺纹，致钉松动而引起固定不可靠或失败，如果多次更换进钉方向，可能会进一步破坏股骨头残留的血液供应，影响骨折的愈合。带血管蒂骨瓣窃取切固定要点：切取髂骨阔筋膜张肌带蒂骨瓣时，应注意无创操作，同时应注意保护旋股外侧动脉的升支，以确保骨瓣的血液供应良好。在固定骨瓣时要确保蒂部无明显张力，以防止血管痉挛，影响血液循环。

2.2术后病人康复锻炼注意事项术后合理的功能锻炼对于骨折的愈合有很重要的影响,正确的术后处理是整个股骨颈骨折治疗过程的重要环节[2]，为了避免骨折断端的应力过大，术后髋关节的主动活动应适当限制，患肢可以做肌肉等长功能锻炼，以防止肌肉萎缩。锻炼时切忌仰卧位主动屈髋活动，因为此时股骨头承受的压力负荷明显增大。术后早期拄拐，患肢不负重或部分负重下地活动，既可以促进关节液向关节软骨内渗透，增加对关节软骨内的营养，又使骨折端承受适度的应力刺激，有利于骨折的愈合。早期完全负重功能锻炼，容易引起股骨头塌陷，因此当发现有股骨头坏死迹象后，应停止负重和髋关节的主动活动，可以卧床适当患肢牵引治疗，待股骨头坏死区的的修复完成后再逐渐下地负重行走。

综上所述，中青年股骨颈骨折采用股骨颈骨折切开复位双头加压螺丝钉内固定及带血管蒂瓣植骨术进行治疗，符合生物力学原理，固定牢靠，患者可以早期下床活动，减少了并发症，促进骨折愈合，是一种比较理想的治疗方法。

参考文献：

[1]冯声昌.吴凡.程俊,等.空心加压螺钉治疗股骨颈骨折[J].骨与关节损伤杂志，2009，24(6):560

[2]张海波.空心加压螺钉内固定及带股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折18例报告[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：210.