转移性黑素瘤的治疗选择

敖俊红，杨蓉娅

恶性黑素瘤在美国是第六大常见肿瘤。2009 年，美国有超过8 500 例患者死于黑素瘤，且男性多见[1]。转移性黑素瘤预后较差，中位生存期为8 ～9 个月，3 年生存率＜15%[2]。晚期黑素瘤的特点是发生广泛皮肤损害和转移性肿瘤，且对传统治疗抵抗。黑素瘤可以转移到身体的任何部位，美国癌症联合委员会（AJCC）的TMN 分期系统认为转移部位和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平可作为晚期黑素瘤患者的预后指标[3]。远处皮肤、皮下或淋巴结转移（M1a）有较好的预后；肺部转移患者预后较差；而发生肺外脏器转移或具有较高血清LDH 者预后最差（M1c）。2011 年之前，仅有达卡巴嗪和白细胞介素-2（IL-2）被批准用于转移性黑素瘤治疗。随着对黑素瘤细胞基因和恶性转化驱动因素的分子水平的研究，大量的治疗靶点被研究和开发[1]。随着对黑素瘤患者T 淋巴细胞功能的研究，新的治疗模式——免疫治疗已用于晚期黑素瘤的治疗，BRAF 抑制剂（vemurafenib）已在进行Ⅲ期临床试验，T 淋巴细胞抑制剂（ipilimumab）已被批准用于Ⅳ期黑素瘤的治疗。

1 手术治疗

对单个的黑素瘤转移病灶可采取手术切除方式治疗。肺部黑素瘤是除远处皮肤、皮下和淋巴结转移最常见的转移部位。黑素瘤肺部转移患者中位生存期是13 个月，但回顾性研究发现，手术切除转移灶后中位生存期可达40 个月，5 年生存率为35%[4,5]。一项前瞻性研究结果显示，1 720 例黑素瘤肺部转移患者中位生存期是7.3 个月，接受手术治疗的患者中位生存期是19 个月，而未接受手术治疗的患者为7 个月[6]。研究发现结节性生长、较长的缓解期、皮损减少、肺外转移病灶、肺转移灶手术切除等因素与生存率的改善相关。黑素瘤的胃肠道转移也最常见，一旦确诊，生存期为4 ～6 个月[7]。和肺部转移一样，胃肠道转移也推荐手术切除治疗，有报道手术切除后5年生存率为27%[8,9]。尽管肝转移灶手术切除复发率为75%，但中位生存期可提高到6 ～22 个月[10]。中枢神经系统的转移通常预后不良。41 例中枢神经系统转移性黑素瘤的患者，15 例患者在开颅术后接受了后续的全脑放射线治疗，与26 例未接受后续放射线治疗患者相比，两组生存率无差异。有研究发现，中枢神经系统转移性黑素瘤的患者在转移灶手术切除后给予系统的免疫治疗，其生存率明显提高，因此有学者建议对于黑素瘤中枢神经系统转移应采用多种治疗联合应用[11]。

2 细胞毒性化疗

达卡巴嗪是一种烷化剂，1974 年被批准用于转移性黑瘤的治疗。目前仍是美国FDA 批准的惟一用于转移性黑素瘤治疗的细胞毒性化疗药物。研究显示达卡巴嗪的反应率为6%～20%，5年生存率为2%～6%。替莫唑胺（TMZ）是达卡巴嗪活性代谢产物，美国FDA 批准用于胶质瘤的治疗，并已用于晚期黑素瘤的治疗。TMZ 能通过血脑屏障，因而可用于中枢神经系统转移性黑素瘤的治疗[12]。用于转移性黑素瘤治疗的常见联合化疗方案为顺铂、长春新碱和达卡巴嗪，即CVD 方案，20%～35%的患者有效，但与达卡巴嗪单独治疗相比，在总生存率上无明显差异[13]。目前临床上已用TMZ 取代达卡巴嗪。

3 生物免疫治疗

细胞毒性化疗药物联合免疫治疗称为生物免疫治疗（biochemotherapy，BCT)，最常用的BCT 方案是CVD 联合IL-2 和干扰素（IFN）-α-2b 治疗。多中心Ⅲ期临床试验研究发现，与CVD 相比 BCT方案可明显提高患者反应率（19.5% vs 13.8%）和中位无疾病进展生存期（4.8 个月vs 2.9 个月），但BCT 具有更严重的不良反应（95% vs 73%）。白蛋白联合紫杉醇即nabpaclitaxel 已被批准用于乳腺转移性黑素瘤患者的治疗。Ⅱ期临床试验结果显示，白蛋白联合紫杉醇治疗转移性黑素瘤反应率为2.7%，中位无疾病进展生存期为3.5 个月，中位总生存期为12.1 个月[14]。对不能手术切除的Ⅳ期转移性黑素瘤患者采用白蛋白联合紫杉醇和卡铂治疗，结果表明两者的反应率分别为8.8%和25.6%，中位无疾病进展生存期为4.2 个月和4.3 个月，中位总生存期为10.9 个月和11.1 个月[15]。

4 肿瘤免疫治疗

4.1 IL-2

IL-2 是一种介导T 淋巴细胞和自然杀伤（NK）细胞之间平衡的细胞因子，可以促进T 淋巴细胞的增生与分化，在体内外具有增强调节性T 淋巴细胞的功能。1998 年美国FDA 批准IL-2 用于转移性黑素瘤的治疗，但因IL-2 毒性反应严重，只限于专门治疗机构有经验的医师应用于器官功能良好的患者，其主要的不良反应包括毛细血管渗漏综合征，其特点是低血压，心动过速，外周水肿，可逆的多系统器官衰竭和心律失常。其他毒性反应包括发热、瘙痒、电解质异常、血细胞减少和凝血功能障碍[16]。研究发现IL-2 联合细胞毒性化疗疗效较差，已有IL-2 联合gp100：209-217（210M）肽疫苗治疗转移性黑素瘤的报道。210M 肽疫苗比天然肽与人类白细胞抗原（HLA）-A2 具有更高的亲和力，具有更强的T 淋巴细胞刺激诱导作用。210M 联合高剂量IL-2 治疗转移性黑素瘤，反应率为42%[17]。Ⅲ期临床试验结果显示 210M 和IL-2 治疗的患者反应率为16%，中位无疾病进展生存期为2.2 个月，中位总生存期为17.8 个月，而单独IL-2 治疗组反应率为6%，中位无疾病进展生存期为1.6 个月，中位无疾病进展生存期为11.1个月[18]。

4.2 Ipilimumab

细胞毒T 淋巴细胞抗原4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）是一种阻断T 淋巴细胞活化的抑制剂，可调节免疫激活和免疫耐受间的平衡。T 淋巴细胞活化后一过性表达CTLA-4，而CTLA-4 与APC 表面的B7 结合，抑制淋巴细胞分泌IL-2，下调IL-2 受体（IL-2R）表达，导致免疫耐受。ipilimumab是CTLA-4 的单克隆抗体，与CTLA-4 具有高亲和力，能阻断CTLA 与B7 结合，增强T 淋巴细胞活性。2011 年被美国FDA 批准用于转移性黑素瘤的治疗[19]。217 例Ⅲ或Ⅳ期转移性黑素瘤患者给予0.3 mg/kg、3.0 mg/kg 或10 mg/kg 的ipilimumab 治疗，10 mg/kg 治疗组总反应率为11.1%，3 mg/kg 治疗组总反应率为4.2%，而0.3 mg/kg 治疗组总反应率为0。ipilimumab 不良反应包括皮炎、溃疡性结肠炎、肝毒性、内分泌疾患[20]。Ⅲ期临床试验研究中，676 例转移性黑素瘤患者给予3.0 mg/kg ipilimumab、3.0 mg/kg ipilimumab联合210M gp100 多肽疫苗和210M gp100 多肽疫苗治疗，210M gp100 多肽疫苗治疗组患者生存期为6个月，而ipilimumab 治疗组患者生存期为10 个月。ipilimumab 联合210M gp100 多肽疫苗治疗组患者反应率为5.7%，ipilimumab 治疗组为10.9%[21]。

4.3 调节性T 淋巴细胞的抑制剂

调节性T 淋巴细胞（regulatory T-Cell，Tregs）能高表达IL-2R α 链（CD25）和FOXP3 转录因子，抑制效应T 淋巴细胞活化和抗肿瘤免疫。黑素瘤患者外周血和肿瘤微环境中Tregs 数量增加，Tregs 数量增加可能与临床反应较差具有相关性，且可能影响CD8+/ Tregs 比值。CD8+/ Tregs 比值高低与患者生存率相关[22]。ontak 是IL-2 和白喉毒素重组融合蛋白，可选择性地消除肾细胞癌患者外周血表达IL-2R 的Tregs。研究发现60例Ⅳ期黑素瘤患者给予ontak治疗，17%患者1 年、2 年和3 年生存率分别为40.0%、17.9%和 9.2%。抗IL-2R 单克隆抗体（赛尼哌）最初用于预防器官移植排斥反应，研究发现赛尼哌可能会抑制黑素瘤患者的Tregs 免疫，目前正在临床试验阶段[23]。

4.4 溶瘤病毒治疗

溶瘤病毒治疗是通过溶瘤单纯疱疹 Ⅰ型病毒产生系统抗黑素瘤免疫反应而诱导杀伤肿瘤细胞。编码人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的病毒直接在转移性黑素瘤病变部位注射，病毒的溶瘤作用通过释放肿瘤抗原，并由抗原呈递细胞呈递给黑素瘤特异性T淋巴细胞而实现。Ⅱ期临床试验中，难治性Ⅳ期或不能手术切除的Ⅲ期黑素瘤患者给予溶瘤病毒治疗，客观反应率为28%，包括注射部位皮损和非注射部位内脏肿瘤的消退。外周血和肿瘤组织活检发现， 肿瘤的消退与效应性CD8+T 细胞特异的黑素瘤相关抗原（MART-1）表达和Tregs 细胞下降相关[24,25]。早期的临床试验证实溶瘤病毒治疗安全，仅有轻微的I级不良事件发生，如发热及局部注射部位疼痛，数据表明溶瘤病毒治疗具有一定的前景。其他病毒载体如柯萨奇病毒A21、腺病毒、Newcastle disease 病毒等正在探索研究中。

4.5 Toll 样受体激动剂

Toll 样受体（TLRs）是Ⅰ型跨膜蛋白，属于IL-1R 超家族，识别侵入机体内的微生物进而激活免疫应答，监视和识别各种不同的疾病相关分子模式(PAMPs)。先天免疫系统（巨噬细胞和树突状细胞）通过Toll 样受体激活进而促进B 淋巴细胞和T淋巴细胞活化，抵抗病原菌的侵入[26]。有研究发现，Toll 样受体也可介导抗肿瘤免疫。咪喹莫特是外用的TLR7 / 8 激动剂，被FDA 批准用于病毒疣和基底细胞癌的治疗。研究证实咪喹莫特可抑制浅表的黑素细胞病变[27]。肿瘤的消退与TLR 激动剂增加CD8+T 淋巴细胞浸润有关[28]。采用咪喹莫特联合肿瘤疫苗治疗9 例恶性黑素瘤患者，结果发现44%患者有抗原特异T 淋巴细胞反应，从而说明咪喹莫特可促进肿瘤疫苗提高机体免疫功能，是疫苗有效的佐剂。

5 靶向治疗

随着促进黑素瘤细胞增生及恶性表型的关键信号分子基因突变的鉴定，皮肤黑素瘤的治疗取得重大进步，信号分子基因突变可作为临床晚期黑素瘤的治疗靶点。研究发现70%的皮肤黑素瘤患者的关键信号分子基因存在突变，最常见的是BRAF 基因，50%～60%皮肤黑素瘤患者有BRAF 基因突变，并已作为治疗靶点成功地应用于黑素瘤的治疗。20%的皮肤黑素瘤患者有NRAS 突变[29]。1%～6%的皮肤黑素瘤患者存在CKIT 突变，且CKIT 突变患者黏膜和肢端病变几率增加[30]。

5.1 BRAF 抑制剂

vemurafenib 是口服的BRAF 抑制剂，2011 年被FDA 批准用于BRAF 突变的晚期黑素瘤患者的治疗。675 例未接受其他治疗的BRAF V600E 突变的转移性黑素瘤患者，给予 vemurafenib 960 mg 每日2 次口服或每3 周静脉注射1000 mg/m2体表面积的达卡巴嗪，vemurafenib 治疗组，总生存期明显提高，客观反应率为48%，无疾病进展生存期为5.3 个月，6 个月生存期为84%；达卡巴嗪治疗组反应率为5%，无疾病进展生存期为1.6 个月，6 个月生存期为64%。vemurafenib 不良反应主要包括皮肤反应，如光敏感、皮损、瘙痒、角化过度、角化棘皮瘤和鳞状细胞癌。其他不良反应包括疲劳、关节痛、脱发、头痛、恶心、呕吐、腹泻等[31]。dabrafenib 是另一种口服的BRAF抑制剂，Ⅰ期临床试验结果显示，10 例脑转移性黑素瘤患者给予dabrafenib 治疗，9 例患者脑部转移灶明显缩小，缩小面积为20%～100%[32]。733 例Ⅲ期或Ⅳ期BRAF 突变的黑素瘤患者给予dabrafenib 150 mg，每日2 次口服或每3 周静脉注射1000 mg/m2体表面积的达卡巴嗪，dabrafenib 治疗组患者无疾病进展生存期为5.1 个月，不良反应主要是皮肤反应、发热、疲劳、关节痛和头痛；达卡巴嗪治疗组无疾病进展生存期为2.7 个月，不良反应有恶心、呕吐、中性粒细胞减少、疲劳和乏力[33]。

5.2 CKIT 抑制剂

伊马替尼（imatinib）是口服CKIT 抑制剂，临床证实治疗CKIT 突变的黑素瘤有效。一项Ⅱ期临床试验显示，295 例转移性黏膜、肢端、皮肤黑素瘤患者中51 例有CKIT 突变，28 例患者给予伊马替尼400 mg，每日2 次口服，反应率为16%，总生存期为46.3 周[34]。其他CKIT 抑制剂如达沙替尼（dasatinib）和尼洛替尼（nilotinib）对黑素瘤的治疗正在临床研究中[31]。

5.3 MEK 激酶抑制剂

CI-1040 是第一个用于临床治疗的口服MEK 抑制剂，可选择性抑制MEK1 和MEK2，在裸鼠动物模型中发现CI-1040 能抑制黑素瘤细胞生长，但其生物利用度和药物代谢较低[35]。selumetinib 是口服选择性MEK 抑制剂，对BRAF E600 突变的黑素瘤细胞系具有抗肿瘤活性，且对黑素瘤动物模型治疗有效[36]。200 例不能进行手术切除的Ⅲ期或Ⅳ期黑素瘤患者给予selumetinib 100 mg，每日2 次口服或替莫唑胺200 mg/m2体表面积，每5 天口服1 次，两组患者在反应率和无疾病进展生存期上无差异。不良反应主要包括痤疮样皮炎、恶心、腹泻和外周水肿[37]。

5.4 血管内皮生长因子抑制剂

黑素瘤能产生高水平的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），高水平的VEGF 与患者预后差、免疫抑制、肿瘤血管形成和肿瘤生长相关。因此，VEGF 可作为恶性黑素瘤的治疗靶点。一项多中心Ⅱ临床试验中，25 例转移性黑素瘤患者给予15 mg/kg 的贝伐单抗，静脉滴注每2 周1 次，同时给予每周3 次的IFNα-2B 皮下注射治疗，2 周为1 个周期。第1 个周期IFNα-2B 注射剂量为5 MU/m2体表面积，以后为10 MU/m2。11 例患者因疲劳和肌肉疼痛而减少IFN 注射剂量，6 例患者发生贝伐单抗治疗相关的蛋白尿，3 例发生4 级不良事件：1 例肺栓塞，1 例心肌梗死，1 例脑卒中。中位疾病无进展生存期和总生存期分别为4.8 个月和17个月[38]。一项前瞻性随机临床试验中，214 例转移性黑素瘤给予贝伐单抗（15 mg/kg）联合卡铂和紫杉醇（175 mg/m2）静脉注射治疗（CPB 组），每3 周1 次，对照组（CP 组）给予卡铂、紫杉醇（175 mg/m2）和安慰剂治疗，每3 周1 次。随访13 个月，CPB 组无疾病进展生存期为5.6 个月，总生存期为12.3 个月，客观反应率为25.5%；CP 组无疾病进展生存期为4.2 个月，总生存期为8.6 个月，客观反应率为16.4%[39]。

5.5 RAF 激酶抑制剂

索拉菲尼（sorafenib）是一种口服的RAF 激酶抑制剂，美国FDA 批准用于治疗肾细胞癌和不能手术切除治疗的肝细胞癌。索拉菲尼可通过下抗凋亡蛋白Mcl-1 和抑制凋亡因子的核转运而诱导凋亡的发生，通过降低RAF、VEGF 受体、PDGFβ 受体、FLT-3、c-kit的活性，进一步抑制肿瘤细胞的生长和血管形成。Ⅱ期临床试验中，37 例晚期黑素瘤患者给予索拉菲尼400 mg 每日2 次口服，无进展生存期为11 周，6 例病情稳定患者的无进展生存期为16 ～34 周，51%患者发生皮损和脱屑，35%发生手足皮肤反应。因而作者认为对于晚期黑素瘤患者的治疗，索拉菲尼单独用药时抗肿瘤活性较小或没有[40]。为了提高索拉菲尼在黑素瘤中的疗效，有研究将索拉菲尼与化疗药物联合治疗，发现索拉菲尼与美法仑或替莫唑胺联合治疗可明显抑制肿瘤生长[41]。Ⅰ期临床试验中，索拉菲尼与卡铂和紫杉醇联合治疗24 例黑素瘤患者，无进展生存期为14.9 周，客观反应率为26%[42]，而在Ⅲ期临床试验中，索拉菲尼与卡铂和紫杉醇联合治疗组无进展生存期为17.4 周，客观反应率为12%，卡铂和紫杉醇联合治疗组无进展生存期为17.9 周，客观反应率为11%，因此索拉菲尼联合化疗药物治疗没有达到改善无进展生存期的效果[43]。RAF265 也是口服选择性RAF 激酶抑制剂，生物利用度好，RAF 抑制潜能可能优于索拉菲尼，目前正在进行晚期或转移性黑素瘤的Ⅰ期临床试验[44]。

5.6 AKT/PI3K/雷帕霉素

AKT/PI3K/雷帕霉素（AKT/PI3K/mTOR）信号通路基因改变与BRAF 突变在促进肿瘤生长中具有协同作用。mTOR 在P13K/AKT 调控途径中是AKT下游分子，参与调控蛋白合成、血管生成、细胞周期等。坦西莫司（temsirolimus）是一种抑制哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）的靶向药物，动物模型研究发现坦西莫司可增强肿瘤疫苗抗黑素瘤活性，与疫苗单独治疗组小鼠相比，坦西莫司治疗组小鼠CD8+T 淋巴细胞有更大的IFN-γ 和细胞毒性T 淋巴细胞的反应，为mTOR 抑制剂联合免疫疗法治疗黑素瘤提供理论依据。

6 展望

转移性黑素瘤治疗仍然是一个具有挑战性的临床问题，一些新药的开发给患者的治疗带来一定的前景，但如何提高治疗的疗效和安全性仍是未来研究的重点。相信随着对黑素瘤分子机制研究和发病机制中关键信号通路的研究进展，更为有效、更为安全、具有针对性新的药物将研制成功，也必将为转移性黑素瘤患者提高生存期带来希望。

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