重症手足口病早期预警指标的研究进展

高艳霞，马 宁（综述），李红梅，胡艳君（审校）

（1.河北省邯郸市妇幼保健院检验科，河北邯郸056001；2.河北医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室，河北石家庄050017）

·综 述·

重症手足口病早期预警指标的研究进展

高艳霞1，马 宁（2综述），李红梅1，胡艳君（1审校）

（1.河北省邯郸市妇幼保健院检验科，河北邯郸056001；2.河北医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室，河北石家庄050017）

手足口病；肠道病毒感染；综述文献

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病［1］，又名发疹性水疱性口腔炎。以婴幼儿发病为主，多发于5岁以下儿童，引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数病例可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿、心肌炎和循环衰竭等［2］，个别重症病例病情进展迅速，可导致死亡，致死多由于脑干脑炎及神经源性肺水肿引发［3-4］。绝大多数手足口病患儿临床症状轻微，呈现自限的特点，在1周内痊愈，少数表现出重症或危重症的临床特点，进展迅速，病死率高。本文就国内外对于重症手足口病早期预警指标的研究进展综述如下。

1 重症病例特点

手足口病传染源为患者和隐性感染者，传播途径主要为消化道、呼吸道和密切接触。20多种（型）肠道病毒均可引发手足口病，其中以柯萨奇病毒A16型（coxsachie virus A16，Cox A16）和肠道病毒71型（human enterovirus 71，EV71）较为常见［5］。重症手足口病是指在原发病基础上，1～5d出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿及循环障碍等临床表现，如精神差、嗜睡易惊、谵妄、惊厥，头痛呕吐、肢体抖动、肌痉挛、眼球震颤及眼球运动障碍，无力或急性迟缓性麻痹等。少数病例可出现频繁抽搐、昏迷、脑疝，呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音，以及休克等循环功能不全，可致死亡。其致死原因主要为脑干脑炎及由此引起的神经源性肺水肿或循环衰竭，而存活病例可留有不同程度的后遗症［3-4，6］。2010年手足口病诊疗指南［3-4］中危重病例的早期识别指出，具有持续高热不退，精神差、呕吐易惊、肢体抖动无力，呼吸心率增快，冷汗、末梢循环不良，高血压，外周血白细胞计数明显增高及高血糖等特征，尤其3岁以下年龄偏小的患儿，在短期内可能发展为重症病例。因此，对出现以上特征的病例应进行密切观察，必要时进行辅助检查，及时做好救治工作，避免发展为重症病例。

2 早期预警指标

早期判断手足口病重症化倾向，积极开展有效有针对性的治疗是阻止重症化发生、降低病死率的重要措施，结合重症病例的早期表现，国内外研究［7-9］给出一些早期预警指标可供临床参考，尽早开展有效的救治。

2.1 发热：多数研究者认为发热可作为判断病情轻重的一个重要标志。普通病例发热主要以中度热为主，而重症病例则以高热为主［7］。孙泉根等［10］研

究指出体温高于39℃、发热超过3d是重症手足口病患儿的高危因素。另外，相关研究［9-10］结果均显示发热是重症手足口病的重要预警指标。

2.2 EV71感染：已有多项研究［8，10-12］证实EV71感染是重症手足口病的危险因素之一。Li等［13］研究指出持续排出EV71病毒与重症手足口病相关。李丽［7］研究指出重症病例EV71合并非EV71、Cox A16的其他EV感染率明显高于普通病例；Cox A16合并非EV71、Cox A16的其他EV感染在普通与重症之间差异无统计学意义；普通病例单独感染非EV71、Cox A16的其他EV明显高于重症病例。因此，手足口病不仅可由EV71、Cox A16感染引起，还可以由非EV71、Cox A16的其他EV感染引起，而EV71引起的重症病例多合并有非EV7l、Cox A16的其他EV感染，应引起人们的高度重视。

2.3 年龄：年龄因素对于手足口病重症发病危险的意义国内外研究结论并不完全一致。可秋萍等［14］研究中发现重症病例与危重症病例均以男性、2岁以下散居儿童多见。孙玉珍等［15］研究也显示1～2岁散居手足口病男性患儿可能是重症病例的高危人群。在安徽和台湾的手足口危重症和死亡病例发病危险因素分析中均发现，年龄小是导致手足口病危重症发生或死亡的危险因素［12，16］。孙泉根等［10］研究也显示年龄小于3岁是重症手足口病的预警指标。一项在台湾地区展开的研究则显示，年龄偏大是导致重症发病的危险因素［17］，而一项在日本进行的研究中年龄因素与重症发病的关联并未呈现出显著性［18］。因此，年龄作为手足口病重症发病危险因素的意义尚不明确，有待于进一步研究。

2.4 心肌酶：血清心肌酶学检测，包括肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同功酶、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶等早期改变明显，是反映心肌受损最敏感的生化指标［19］。血清心肌酶的改变随心肌受损程度改变而动态改变，脑肺肝肾受损时也有不同程度的改变。黄娇甜等［20］研究显示心肌酶学异常组危重症、神经源性肺水肿和肺出血的发生率及病死率均显著高于心肌酶学正常组。手足口病患儿心肌损伤的发生率高，心肌酶谱、心肌肌钙蛋白I、C反应蛋白及血清乳酸水平的升高提示心肌损伤的发生；而心肌酶学异常的手足口病患儿更易出现中枢神经系统受累的表现，病情更严重，预后更差。因此，对手足口病儿早期和动态血清心肌酶学监测，对手足口病重症化的早期预警有重要价值。

2.5 高血糖：有研究［8］显示高血糖也是重症手足口病的预警指标。2013年最新的meta分析［21］显示，高血糖与重症病例相关，而与轻症病例及对照组无显著性关联。高血糖是神经源性肺水肿的高危因素，即在没有心肺肾原发病情况下，由中枢神经损伤后发生的严重急性肺水肿，而低氧血症进一步加重中枢神经系统的继发性损伤，病死率高。

2.6 白细胞计数：已有报道［22］指出外周血白细胞大于12×109L是重症手足口病的危险因素。2013年的meta分析结果［21］显示白细胞水平升高与重症手足口病相关。白细胞水平升高多由机体强烈应激所致，白细胞水平易于测定，可动态监测，作为病情进展程度的有效提示，可成为手足口病重症预警有力的参考指标。

2.7 血清去甲肾上腺素：血清去甲肾上腺素水平升高，可作为手足口病重症早期识别的有效指标。患儿在中枢神经受损时会引起机体应激反应，交感神经兴奋，血清儿茶酚胺类物质水平升高。赵倩等［22］对病例对照组的多元线性回归分析结果显示，血清去甲肾上腺素水平与重症病例显著关联，证实去甲肾上腺素参与手足口病的病理生理过程。

2.8 其他相关早期预警指标：精神差、嗜睡［8］，呕吐抽搐［10］，脑脊液蛋白升高［22］等，也可作为重症手足口病的早期预警指标，对临床早期识别有益。吴寰宇等［9］研究指出发病前1个月内呼吸道感染史也会增加重症病例的发病风险。手足口病近2年来在我国发病率逐年上升，有暴发流行趋势，防治手足口病工作刻不容缓。重症手足口病目前采用的治疗方案总体上以对症治疗为主，因此早期识别重症、早期干预治疗是救治手足口病患儿的关键。这就要求每位儿科医师要掌握手足口病的临床分期及特点，密切监测生命体征，及时将重症患儿从大量的普通患儿中筛查出来，早诊断、早治疗，才能阻止病情进展，降低病死率。

［1］ 吕冬梅，邢秀暖.46例手足口病发病情况分析［J］.河北医科大学学报，2008，29（5）：755-756.

［2］ 马金海，刘静，陆彪.手足口病的诊断与治疗现状［J］.中国儿童保健杂志，2009，17（4）：442-444.

［3］ 手足口病诊疗指南（2010年版）（一）［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22（7）：586-587.

［4］ 手足口病诊疗指南（2010年版）（续）［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22（8）：654-669.

［5］ WU CN，LIN YC，FANN C，et al Protection against lethal enterovirus71 infection in newborn mice by passive immunization with subunit VP1 vaccines and inactivated virus［J］.Vaccine，2001，20（5/6）：895-904.

［6］ 刘春峰，熊小雨.小儿重症手足口病诊治进展［J］.实用儿科

临床杂志，2012，19（18）：1377-1380.

［7］ 李丽.手足口病普通和重症病例临床特征及病原学研究［J］.实用医学杂志，2011，27（14）：2660-2662.

［8］ 吴寰宇，郑雅旭，毛盛华，等.上海市手足口病重症病例发病危险因素研究［J］.环境与职业医学，2011，28（5）：257-261.

［9］ 吕华坤，缪梓萍，王笑笑，等.浙江省手足口病重症危险因素分析［J］.疾病监测，2009，24（9）：658-660.

［10］ 孙泉根，夏劲松.重症手足口病的预警指标研究［J］.中国当代医药，2010，17（9）：157-161.

［11］ CHANG LY，KING CC，HSU KH，etal.Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/ herpangina in children during an epidemic in Taiwan［J］. Pediatrics，2002，109（6）：e88.

［12］ 曹明华，刘红，万俊峰，等.安徽省阜阳市危重症手足口病（EV71）病例对照研究［J］.安徽预防医学杂志，2010，16（1）：19-20.

［13］ LIJ，LIN C，QU M，et al.Excretion of enterovirus 71 in persons infected with hand，foot andmouth disease［J］.Virol J，2013，10：31.

［14］ 可秋萍，娄莹，刘传振，等.危重症手足口病患儿的早期预警指标［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（10）：804-805.

［15］ 孙玉珍，党新云.手足口病701例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（33）：8224-8225.

［16］ CHEN SC，CHANG HL，YAN TR，et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovirus 71 infection in Taiwan［J］. Am JTrop Med Hyg，2007，77（1）：188-191.

［17］ CHANG LY，TSAO KC，HSIA SH，et al.Transmission and clinical features of enterovirus71 infections in household contacts in Taiwan［J］.JAMA，2004，291（2）：222-227.

［18］ SUZUKI Y，TAYA K，NAKASHIMA K，et al.Risk factors for severe hand foot and mouth disease［J］.Pediatr Int，2010，52（2）：203-207.

［19］ 刘华之，周瑞芬，陈慧玲，等.早期心肌酶学监测对重症手足口病的预警研究［J］.赣南医学院学报，2011，31（2）：242-243.

［20］ 黄娇甜，祝益民，卢秀兰，等.重症手足口病并心肌损伤的临床特征［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（18）：1414-1417.

［21］ LIY，ZHU R，QIAN Y，et al.The characteristics of blood glucose and WBC counts in peripheral blood of cases of hand foot and mouth disease in China：a systematic review［J］.PLoS One，2012，7（1）：e29003.

［22］ 赵倩，张少丹，高艳霞，等.重症手足口病患儿血清去甲肾上腺素水平变化及其他相关因素分析［J］.实用儿科临床杂志，2012，127（18）：1418-1420.

（本文编辑：刘斯静）

R512.57

A

1007-3205（2013）07-0860-03

2013-02-26；

2013-04-23

高艳霞（1968-），女，河北邯郸人，河北省邯郸市妇幼保健院副主任检验师，医学学士，从事临床检验研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.046