肥胖症从肾论治的理论探讨

何军锋，黄惠勇

（湖南中医药大学，湖南 长沙410007）

肥胖症与糖尿病、高血压、高血脂及心脏病密切相关，已成为人类健康最为关注的问题，无论是发达国家还是发展中国家，都面临着日益增加的肥胖症严重挑战[1]。

1 中医对肥胖症的认识

1.1 肥胖症的分类

中医对肥胖症的认识有着悠久的历史。中医学对肥胖的最早分型始见于《内经》，即“膏人”、“脂人”和“肉人”。膏人，“纵腹垂腴”、“皮缓”，当属腹部脂肪之肥；脂人，“虽脂不能大”、“腘肉坚，皮满”，该型形体肥胖但匀称；肉人，“皮肉不相离”、“身体容大”，以肌肉之肥为主。可见，现在所说的肥胖症更多的是指膏人和脂人[2]。

1.2 病因病机

《内经》认为肥胖症的病因主要与禀赋异常、饮食不节、过度安逸和情志失调有关，《素问·通评虚实论》就指出：“肥贵人，则高粱之疾也。”《素问·奇病论》说“必数食甘美而多肥也。”宋·杨士瀛《仁斋直指方》指出：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”元·朱丹溪《丹溪治法心要》中首次提出了“肥白人多痰湿”、“肥白之人，沉困怠惰是气虚”的观点，后世医家对此也多加以引证发挥，形成了中医学肥胖症机“气虚痰浊”的特有理论，并得到后世医家的赞同：如明·虞传《医学正传·疮疡》就明确指出：“肥人大概是气虚挟痰。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》则称：肥盛之人“实为肥盛气衰”。

虽然气虚痰浊是重要的病机，但肾虚同样是肥胖症的重要病机。“肾为先天之本”，“脾为后天之本”。先天滋后天，后天养先天。先天不足，后天失养，损及肾本，脾虚不足，不能运化水谷精气充养于肾。肾精亏损，肾气虚弱，水液蒸腾气化不利，水湿泛滥，肌肤臃肿。此外，肾虚无力助脾化生精微，加之贪食不节，嗜食肥甘厚味，加重脾肾功能失调，湿聚脂积，气血瘀阻，最终痰湿瘀阻留滞周身肌肤之间、腹膜之中及脏腑之内，肥胖症生。因此，《类纂》曰：“谷气胜元气，其人肥而不寿；元气胜谷气，其人瘦而寿”，《百病良方》更是明确指出：“肥胖乃真元之气不足。”因此，肥胖虽病位在脾，根源却在肾。综上所述，基于肾主生殖，为先天之本和诸虚之本，与禀赋密切相关，以及肾主水，为痰浊之根的理论，从肾展开对肥胖症的研究，有着深刻的理论基础和临床报道[3]。

2 肥胖症的现代科学认识

2.1 基于脑功能异常的肥胖症病机

近年来肥胖症研究最重要的成果是将发病机制的重点指向脑，脑对机体能量的感知和能量分配的错误导致肥胖的产生[4]。其中，下丘脑神经肽Y（NPY）、Agouti 相关蛋白（AgRP）、阿片促黑色素原（POMC）、可卡因-安他非明转录调节肽（CART）是大脑调节食欲和机体能量代谢活动最重要的神经肽；以NPY/AgRP 和POMC/CART 为代表的促进和抑制摄食的神经肽构成了下丘脑内能量平衡的神经内分泌机制，神经肽之间的平衡发生异常就会导致肥胖[5]；而中枢瘦素（leptin）则是触发NPY/AgRP 和POMC/CART 神经元活动最重要的物质之一[6]。

下丘脑弓状核中的AgRP/NPY 和POMC/CART神经元含有瘦素受体[7]。生理情况下，瘦素通过与其受体结合后激和JAK2 激酶，可使信号转导及转录激活因子3（STAT3）二聚体化，从而使STAT3 发挥诸多功能：进入核内调节相关基因的表达，下调细胞因子信号抑制因子3（SOCS3），增加POMC 表达，减少NPY 和AgRP 基因表达，抑制摄食，增加产热和能量消耗增加，从而使体质量减轻[8]。很遗憾的是，肥胖患者和动物模型普遍都有高瘦素血症，即所谓的瘦素抵抗[9]，使得瘦素无法发挥其正常生理作用。

脑成像技术推动了肥胖症机制的深入发展。研究表明，与正常体质量者比较，肥胖患者的海马、前扣带回、下丘脑和前额叶容积显著减少[10]。脑容积的减少同样普遍存在于认知功能损伤及阿尔茨海默病肥胖患者[11]。此外，肥胖者常伴眶额叶灰质密度的显著降低[12]。

2.2 肥胖症与生殖功能异常的关系

研究表明，与正常体质量相比，肥胖妇女有着更高的不孕率[13]。肥胖男性的精子浓度减低，活力减退及更多DNA 片断[14]。此外，动物实验也证明，肥胖雄性大鼠与正常雌鼠交配后形成的受精卵分化缓慢，胚泡发育迟缓的特点[15]。以上研究表明肥胖者生殖功能的低下。

3 肾虚与肥胖症的关系展望

肾主骨生髓，脑为髓海。肾虚导致髓海失养，似乎与肥胖症患者脑容积减少有着密切的联系。通过脑部微套管技术给予脑神经营养因子（BDNF）能抑制食欲并增加能量消耗达到减肥的目的[16]，且动物脂肪越多，BDNF 抗肥胖效果越强[17]。对肥胖者而言，BDNF 似乎有中医补肾健脑功效。此外，肾主生殖，肾虚者常有生殖功能的低下，这又与肥胖症患者生殖功能的低下不谋而和。最近的研究表明，补肾中药六味地黄丸可显著降低高脂饮食所诱导的肥胖，通过改善瘦素和胰岛素的敏感性和降低甘油三酯来达到减肥的作用[18]。这些研究都有力地提示肾虚与肥胖症有着密切的相关性。当然，基于目前实验证据的缺乏，我们无法推测这两者的因果关系：是肾虚导致肥胖症，还是肥胖症导致肾虚，或者是两者同时发生，相伴相随。严谨可靠的科学实验是回答此问题的唯一途径，问题的解答也将为中西医防治肥胖症找到新的方法。

[1]Walls HL，Backholer K，Proietto J，et al.Obesity and trends in life expectancy[J].J Obes，2012：107989.

[2]段 娟，仝小林，冀博文，等.《内经》肥胖三型判别标准的探索与研究[J].中国中医基础医学杂志，2010，16（5）：401-404.

[3]任 莉，赵仓焕.浅谈肥胖从肾论治[J].四川中医，2006，24(6)：29-30.

[4]Bruce AS，Holsen LM，Chambers RJ，et al.Obese children show hyperactivation to food pictures in brain networks linked to motivation，reward and cognitive control [J].International Journal of Obesity，2010，34（10）：1 494-1 500.

[5]Sainsbury A，Zhang L.Role of the arcuate nucleus of the hypothalamus in regulation of body weight during energy deficit[J].Mol Cell Endocrinol，2010，316(2)：109-119.

[6]Peters A，Pellerin L，Dallman MF，et al.Causes of obesity:looking beyond the hypothalamus [J].Prog Neurobiol，2007，81：61-88.

[7]Fumihiko Maekawa，Hun -Meng A.Quah，Kohichi Tanaka，et al.Leptin Resistance and Enhancement of Feeding Facilitation by Melanin-Concentrating Hormone in Mice Lacking Bombesin Receptor Subtype-3[J].Diabetes，2004，53（3）：570-576.

[8]Bouret SG，Draper SJ，Simerly RB.Trophic action of leptin on hypothalamic neurons that regualte feeding [J].Science，2004，304：108-110.

[9]Moraes JC，Coope A，Morari J，et al.High-Fat Diet Induces Apoptosis of Hypothalamic Neurons[J].PLOS ONE，2009，4（4）：5 045.

[10]C.A.Raji，A.J.Ho，N.N.Parikshak，et al.Thompson.Brain structure and obesity.Hum[J].Brain Mapp，2010，31：353-364.

[11]Ho AJ，Raji CA，Becker JT，et al.Obesity is linked with lower brain volume in 700 AD and MCI patients[J].Neurobiol Aging，2010，31(8):1 326-1 339.

[12]Fanny Cazettesa，Jessica I.Cohena，Po Lai Yaua，et al.Obesity-mediated inflammation may damage the brain circuit that regulates food intake[J].Brain Research，2011，1 373：101-109.

[13]Pasquali R，Patton L，Gambineri A.Obesity and infertility[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2007，14(6)：482-487.

[14]Hammoud AO，Wilde N，Gibson M ，et al.Male obesity and alteration in sperm parameters [J].Fertil Steril，2008，90(6)：2 222-2 225.

[15]Megan Mitchell，Hassan W.Bakos，Michelle Lane.Paternal diet-induced obesity impairs embryo development and implantation in the mouse[J].Fertility and Sterility，2011，95(4)：1 349-1 353.

[16]R.Godar，Y.Dai，H.Bainter，C.Billington，et al.Wang.Reduction of high-fat diet-induced obesity after chronic administration of brain-derived neurotrophic factor in the hypothalamic ventromedial nucleus[J].Neuroscience，2011（194）：36-52.

[17]Wang CF，Godar RJ，Billington CJ，et al.Chronic administration of brain-derived neurotrophic factor in the hypothalamic paraventricular nucleus reverse obesity induced by high -fat diet [J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2010（298）：1 320-1 332.

[18]Perry.B，Zhang JZ，Sun CH，et al.Liuwei Dihuang lowers body weight and improves insulin and leptin sensitivity in obese rats[J].Evidence-based complementary and alternative medicine，2012：847 167.