北新泾社区全科服务团队工作情况调查

谢晟洁

（上海市长宁区北新泾街道社区卫生服务中心 上海 200335）

全科团队是以全科医生为核心，其他医务人员及医务社工配合，共同为社区居民提供综合、连续、协调的健康照顾，在社区开展基本医疗和公共卫生服务的工作团队[1]。本研究通过对北新泾街道社区卫生服务中心的3个全科团队2012年人员组成、服务内容及工作数量的调查，为全科团队有针对性的提供健康管理服务提供依据。

1 对象与方法

对象为2012年1月1日-2012年12月31日来自上海市北新泾街道社区卫生服务中心的3个全科服务团队。采用问卷调查、定性访谈及资料分析相结合的方法。自制问卷，内容包括全科服务团队的人员构成，服务功能和服务形式。定量资料来源于北新泾社区卫生服务中心2012年的卫生及人事统计报表，包括服务人数、基本医疗和基本公共卫生服务的数量。

采用Excel 2007建立数据库，SPSS 11.0软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 全科团队人员的构成与工作职责

全科服务团队由全科医生、社区护士与公共卫生医师组成，每个团队成员7～8人，其中全科医师3～4人，承担门诊、家庭病床、健康教育及康复指导等工作；社区护士2人，主要承担社区护理、上门服务、特殊人群照顾等工作；公共卫生医师2人，主要承担传染病管理、计划免疫通知、产后访视、精神病管理等工作[2]。

2.2 全科团队服务人群

北新泾街道共有12个居委会，按地域分为3个片，3支全科团队分别对应一片，每个团队服务居民1.3～1.5万人，约3～4个居委，服务对象包括常住居民和流动人员(表1）。

2.3 全科团队服务内容及工作量

2.3.1 基本医疗服务

目前全科团队的基本医疗服务包括：社区门诊、测血压和血糖、静脉点滴、康复指导、健康咨询、肌肉注射、家庭病床出诊7项，每次出诊时间约35 min(表2）。

表1 全科服务团队服务对象资料（人）

表2 全科团队每月基本医疗工作量（人次/月）

2.3.2 基本公共卫生服务

全科团队提供的基本公共卫生服务，包括健康档案建立、慢性病管理、健康教育、传染病随访、妇幼保健和重点人群管理等。每个全科服务团队年均管理慢性病11497人次(表3），卫生宣教黑板报每半个月更换1次，健康讲座每月1次。为社区131名离休干部、611位残疾人、345位孤老及低收入人群提供每月1次的家庭保健服务[3]。

表3 2012年全科团队慢病管理人次（人次/年）

2.3.3 中医适宜技术服务

每支全科服务团队都开展中医适宜技术服务，包括针灸、推拿、拔罐、热敷、理疗等，为亚健康人群进行中医体质辩识，推广中医拳操锻炼，60.0%的患者每季度至少接受1次以上的中医药适宜技术服务（表4）。

3 讨论

3.1 全科团队较好地满足了居民的基本医疗需求

表4 全科服务团队中医适宜技术服务工作量（人次/月）

北新泾街道总面积2.1平方公里，社区共有常住居民44158人。共设3个社区卫生服务站，居民步行15min就能得到便捷的社区卫生服务。每个全科服务团队平均服务1.4万人，基本医疗服务月均3199人次，每个居民月均服务0.2次。北新泾社区慢性病患者共6012人，纳入社区慢性病管理5723人，占慢性病总人数的95.0%。家庭病床月均查床112人次，每个卫生服务站都开展中医适宜技术服务，为社区高龄老人、贫困人群、残疾人提供免费上门服务。基本实现了居民常见病、多发病首诊在社区的目标，方便老年人居家养老康复，一定程度上解决了患者就医难的问题。

3.2 全科团队实现了从疾病向健康目标转移

随着区域卫生信息管理系统建设的不断深入，社区慢性病健康管理已经全部实行了信息化管理，慢性病患者的健康档案建档率为100.0%，60岁以上老年人建档率为85.0%。通过社区健康教育，居民慢性病防治的知晓率超过90.0%，高血压管理率为78.9%，糖尿病管理率为89.0%、肿瘤患者管理率为94.0%。公共卫生服务从以前的单纯疾病管理逐步转向居民健康素养的提高，通过社区健康促进活动的开展，居民饮食追求科学合理，运动锻炼讲究持之以恒，心理情绪更加淡定宽容。随着健康自我管理小组活动的普及，越来越多的居民主动参与健康社区建设，对提高生命质量起到了积极的作用。

3.3 全科团队向家庭医生制服务转变是必然趋势

家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[4]。家庭医生通过与居民签约，实行首诊制度，按照人头预付服务经费等方式，从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”，规范了卫生资源的合理利用，有效的降低了医疗费用，大幅的改善了全民健康状况，满足了居民的个性化健康需求。因此，家庭医生制服务是全科团队服务的深化，是开展基本医疗和基本公共卫生服务的有效载体，在全科团队基础上，建立家庭医生制服务将是今后发展的方向。

参考文献

[1]戴玉华.全国社区卫生服务和全科医学学术交流简况[J].中华医学杂志, 2000, 80(2）: 97．

[2]王春香, 杨颖, 来彩芬, 等.责任医生团队在社区卫生服务中的作用调查[J].浙江预防医学, 2007, 19(7）: 73-74.

[3]傅蓓莉, 金荣.全科团队服务对脑卒中患者社区康复作用探索[J].健康教育与健康促进, 2007, 2(1）: 61-62, 64.

[4]鲍勇, 杜学礼, 张安, 等.基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J].上海医药, 2012, 33(12）:12-16.