支气管动脉灌注介入化疗联合静脉化疗治疗老年中晚期中央型肺癌临床研究*

黄燕 丁罡 赵其德 丁招珩 倪裕丰 张琴 梁洪享

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院肿瘤科 上海 202150）

肺癌是目前最常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升，其中中央型肺癌最常见，中央型肺癌容易引起气管阻塞，引起阻塞性肺炎、肺不张，临床上表现为胸闷、气急、咳嗽、咯痰等症状，生活质量明显低下，常规的抗肿瘤静脉化疗及抗炎治疗效果有限。老年人因常有其他合并疾病，对抗肿瘤治疗的承受能力有限，从而延误病情，错失治疗的最佳时机，故影响了老年肺癌患者的治疗效果[1]。我们把肺癌的支气管动脉灌注介入化疗与全身静脉化疗相结合，充分利用抗肿瘤药物的作用途径及肿瘤细胞增殖的特点，选择不同给药途径以最大限度提高老年肺癌的疗效，降低毒副反应。现将近5年来施行2～4疗程支气管动脉灌注化疗与全身静脉化疗的52例老年中央型肺癌的临床疗效报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年1月-2012年12月新华医院崇明分院肿瘤科住院的中晚期中央型肺癌，进行支气管动脉灌注化疗与全身静脉化疗的52例患者，所有患者均经CT增强扫描示中央型肺癌、支气管镜或CT引导下细针穿刺病理学诊断明确，其中男38例，女14例，年龄65～81岁，中位年龄71岁；鳞癌30例、腺癌18例、未分型4例（细胞学诊断）；治疗前患者功能状态评分（performance status, PS），按Zubrod-ECOG-WHO标准≤2分，估计生存3个月以上，检查肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图基本正常。

1.2 治疗方法

采用改良股动脉穿刺法，5F-Cobra导管选择性行支气管动脉或肋间动脉造影，经血管造影影像学证实为肿瘤的供血动脉，必要时使用3F微导管使导管口完全进入肿瘤供血血管，并一次性注入卡铂，剂量按卡铂浓度/时间曲线下面积（AUC）=4～5计算，第2天开始给予全身静脉化疗，紫杉醇135 mg/m2静脉点滴，为预防输液过程中可能会发生过敏反应，在使用紫杉醇前一天晚上10时及当天早上6时分别口服10片地塞米松片（0.75 mg/片），静滴前依次使用西咪替丁及非那根作化疗前预处理。每21～28 d为1个周期，2～3个周期后进行疗效评价。化疗期间均应用5-羟色胺3（5-TH3）受体拮抗剂，出现中性粒细胞减少时应用重组人粒细胞集落刺激因子(rh-G-CSF)治疗。合并阻塞性肺炎、肺不张的患者在抗肿瘤治疗过程中同时予抗炎治疗，根据药敏或经验性使用抗生素。

1.3 影像学资料

1.3.1 肿瘤分类

根据介入治疗造影时肺癌的肿瘤血管染色的多寡分为血供丰富型和乏血供型两组，血供丰富型表现为动脉造影可见肿瘤供血动脉增粗、扭曲、新生血管相对丰富，沿病灶分布，周围血管染色较浓，如图1、2箭头标记血管所见；乏血供型表现为肿瘤供血动脉分支血管稀少、纤细、僵直，呈枯树枝状，周围肿瘤染色较淡，如图3、4箭头标记血管所见。

图1 血供丰富型

图2 血供丰富型

图3 乏血供型

图4 乏血供型

1.3.2 肺癌合并肺不张的介入治疗影像资料

左肺中央型肺癌合并左肺不张患者（图5），经支气管动脉灌注介入化疗联合静脉化疗治疗（图6），治疗后1个月复查胸部CT肺内肿块明显缩小，左侧肺组织复张（图 7）。

图5 治疗前左肺不张

图6 左肺不张行介入治疗

图7 治疗后左肺复张

1.4 疗效评价

主要以患者治疗前后CT为依据，采用RECIST实体瘤近期疗效标准评价，分为完全缓解（complete response, CR）、部分缓解（partial response, PR）、稳定（stable disease, SD）和进展（progressive disease, PD），以（CR+PR）计算有效率。不良反应按WHO抗癌药物毒性分度标准分为0～IV度

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，采用x2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状改善情况

所有经治疗患者原有临床症状均有不同程度改善，表现为胸痛减轻或消失，咳嗽、咯血减轻或停止，胸腔积液减少，胸闷气急等压迫症状缓解。

2.2 近期疗效

2.2.1 中央型肺癌合并部分肺叶不张或肺不张

52例老年中晚期中央型肺癌合并部分肺叶不张或肺不张的患者有34例，经2疗程以上介入化疗联合静脉化疗治疗后，肺不张组织出现复张或部分复张的病例有21例，肺组织复张概率为61.76%。

2.2.2 疗效评价

52例肺癌患者，其中32例接受4个疗程介入化疗及静脉化疗，16例接受3疗程介入化疗及静脉化疗，4例接受2个疗程介入化疗及静脉化疗。治疗后疗效评价CR 4例、PR 21例、SD 16例、PD 11例，总的治疗有效率为48.08%。其中血供丰富型41例，CR 4例、PR 18例、SD 10例、PD 9例，治疗有效率为53.66%；乏血供型11例，CR 0例、PR 3例、SD 6例、PD 2例，治疗有效率为27.27%。血供丰富型肺癌行支气管动脉灌注化疗联合静脉化疗有效率较乏血供型肺癌明显提高（P＜0.05）。

2.3 不良反应

本研究病例主要为消化道反应和骨髓抑制，常见的不良反应是：Ⅰ度～Ⅱ度恶心呕吐反应、Ⅰ度～Ⅲ度白细胞减少、Ⅰ度～Ⅱ度血小板减少，经过使用药物治疗后均好转。肝功能、肾功能和血、尿淀粉酶检测以及心电图检查无异常改变，未发生局部血肿、出血、发热、截瘫等动脉介入相关的并发症。

3 讨论

随着社会步入老年化，老年性肺癌的发病率逐年升高。近几年来，上海地区开展老年人健康体检项目，每年新发现的老年性肺癌病例不断增多。老年患者因其进行性基础代谢下降、重要脏器的功能衰退，如肝脏药物代谢相关的酶如肝细胞色素P450酶系统活性降低、肾小球滤过率降低、骨髓造血功能降低、心脏储备功能降低等，这些功能的改变将导致其对各种治疗的耐受性相对降低及治疗毒副反应增加。如何针对老年人的特点进行个体化的治疗，在减轻或不加重放化疗毒性的前提下增加局部控制率、提高治疗有效率、延长老年患者生存时间，改善生活质量是临床上探讨的重要课题。作者单位对老年性中晚期中央型肺癌行肺支气管动脉介入灌注化疗联合静脉化疗的双途径治疗，治疗有效率达48.08%。

经肺支气管动脉介入灌注化疗术是目前治疗老年中晚期肺癌有效的方法之一[2]。肺癌的营养血供主要来源于肺支气管动脉，支气管动脉一般起源于T5～T6椎体表面与左支气管交叉处，左右各有1～4支不等。因其起源存在变异，如未选到肿瘤供血动脉，应在主动脉弓、内乳动脉、甲状颈干和头臂动脉等部位反复寻找。介入治疗中晚期肺癌有效率高，国内张惠洁等[3]报道，对50例中晚期肺癌患者施行介入支气管动脉化疗栓塞术，有效率达88.00%，有效病例除了表现在实体肿瘤缩小外，还表现在咳嗽、胸闷、气急等症状的改善、胸水的减少和肺不张的复张等方面。刘炬等[2]对中晚期肺癌患者施行肺支气管灌注化疗术，观察发现疗效与肿瘤的血供有关，多血供型肿瘤优于中等血供和少血供型，有效率分别为83.00%、64.00%、33.00%。此组患者的有效率比我们总结的有效率高，考虑与患者的选择不同有关。但两者结论均认为：血供丰富型肺癌的治疗效果比乏血供型明显提高。本研究的化疗方案及药物强度参考丁罡等[4]对79例老年晚期非小细胞肺癌施行紫杉醇联合卡铂静脉化疗的研究设计，两者相比本研究的有效率有所提高（48.08%vs31.50%），而白细胞减少和血小板下降的发生率无明显差异。说明介入化疗联合静脉化疗这一方法在老年肺癌中适用性更强，疗效比单纯静脉化疗更好。黄晓颖等[5]将介入治疗与静脉化疗有机地结合施行支气管动脉灌注化疗加全身化疗序贯治疗，随机对照分析结果表明既提高了肺内原发病灶及区域淋巴结转移的控制效果又由于序贯治疗中的全身化疗对远处转移起到预防和控制的作用，使得中晚期肺癌患者的整体治疗效果得以提高。

肺癌介入治疗的不良反应轻微，主要包括局部穿刺点渗血、血肿及化疗药物引起的恶心、呕吐及骨髓抑制等。谢尊平等[6]报道，最严重的并发症为损伤脊髓动脉造成高位截瘫，行支气管动脉栓塞者尤应注意避开与支气管动脉共干的脊髓动脉，行造影时注意控制注入造影剂的压力和流速，造影前注入地塞米松预防，如出现四肢感觉异常时应停止操作并及时使用低右旋糖苷扩血管及营养神经的治疗措施可缓解。

对老年性中晚期中央型肺癌行肺支气管动脉介入灌注化疗联合静脉化疗的双途径治疗，在局部动脉灌注化疗增加局部药物浓度的同时，配合静脉化疗兼顾全身用药。在临床实践观察中取得较好的近期、远期临床疗效，达到了有效提高肿瘤晚期患者生活质量及延长生存期目的，此治疗方法值得推广。

参考文献

[1] 王瑛, 张映铭. 青年人肺癌与老年人肺癌的临床特征比较[J]. 临床和实验医学杂志, 2010, 9(2): 139-140.

[2] 胡翠花, 欧阳修河, 李洪福. 支气管动脉灌注治疗老年肺癌临床疗效观察[J]. 临床肺科杂志, 2008, 13(2): 156, 159.

[3] 张惠洁, 郭卫东, 狄纪君. 支气管动脉介入治疗中晚期肺癌的临床应用体会[J]. 当地医学, 2009, 15(23): 407-409.

[4] 丁罡, 邵怿, 张明, 等. 紫杉醇联合卡铂方案治疗老年晚期非小细胞肺癌的临床观察[J]. 实用癌症杂志, 2006, 21(4):379-380.

[5] 黄晓颖, 余昶, 王良兴, 等. 支气管动脉灌注—全身化疗序贯治疗中晚期非小细胞肺癌随机对照研究[J]. 中国肺癌杂志, 2008, 11(2): 260-263.

[6] 谢尊平, 于淑萍, 杨红, 等. 支气管动脉灌注治疗晚期原发性肺癌70例分析[J]. 当代医学, 2008, 2(19): 332-333.