探析电子病历的集成与应用

杜康平

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

现阶段，电子病历是信息化医疗体系建设的一项重要内容，其原因主要包括两方面：首先，信息化医疗体系建设已形成一定规模，电子医疗系统像HIS、PACS和LIS等已经建成投入使用；其次，医院各系统中都有HIS、PACS和LIS信息.在实际操作过程中，人们迫切要求一切以患者为主，规范收集患者的临床医疗信息.所以，我们必须要重点研究这方面内容，同时积极寻找应用机遇，及时发现问题所在，切实建立功能齐全、规范完善的电子病历系统.

1 电子病历的概念

在探讨电子病历发展历史前，我们必须要理解其具体概念.近些年来，随着信息技术快速发展，电子病历研发应用水平不断提高，人们在电子病历认识方面进一步深化.从国内外研究情况来看，关于电子病历概念和含义界定多种多样，包括电子健康记录、电子病案、EHR、EMR、CPR等.然而经过长期发展演变，尤其是最近几年，电子病历概念逐渐解释为电子健康记录，而且在国际上逐渐得到广泛认同，形成较为统一的概念.

根据美国医学研究院的概念解释，电子病历指的是通过电子信息技术对个人一生的身体健康状况以及医疗信息进行管理，它代替了原来的纸质病历，成为医疗信息的主要来源，从而满足医疗诊断需求，便于管理.

该概念主要突出了电子病历信息的范围限制：在内容方面，它除了记录个人医疗诊断信息外，还记录了体检、免疫等身体健康信息；在时间方面，它包含了个人一生的身体健康信息.另外，概念突出电子病历作用在于满足病历信息使用各方面需要，提供纸质病历不能实现的服务.

2 电子病历的集成

电子病历主要有两种集成方式，一是界面整合，即医护人员可以在操作界面上直接执行全部指令；二是数据整合，即在病历编辑时，实现数据信息资源交互共享.只有这两种功能同时实现，电子病历才算是真正集成.

2.1 界面的整合

录入的医嘱信息主要包括五项内容，包括药物、医疗诊断、身体检查、文档信息、检验结果.这些录入信息统一添加到电子病历操作界面上，便于医生把医嘱信息快速准确录入.在核对医嘱进行开单时，可以直接录入有关文档信息，通过电子信息技术进行开单申请，从而代替原来的纸张表格.

检查和检验的主要对象是患者，医生可以通过医嘱录入操作界面快速查找已经完成检查和检验的患者信息.检查栏目应具备直接查询功能，显示有关图像数据，例如PACS系统中的内镜检查、病理、超声、放射等；而检验栏目要提供患者具体检验环节的数据信息，通过图形显示数据变化.

病历文档编写要体现文字书写作用：入院治疗记录、病情发展记录、申请同意书、手术操作记录、康复出院记录等.而在医院科室中要设置相应医科的体检记录、入院治疗记录、第一次病情记录案例、特殊字符插入功能、档案复制移动以及文档信息保存.

电子病案首页要提供统一的操作界面，显示不同的病案信息，发布填写项目内容以及具体时间，方便患者出院后直接从首页下载打印.

2.2 数据的整合

数据整合主要是把HIS、PACS和LIS等系统中的数据融入到电子病历系统中.整合HIS系统数据的病历书写，尤其是记录入院信息时，很多时候都采用患者的基本信息.而电子病历平台上的入院信息记录，直接从HIS数据库中提取患者基本信息，大大减轻医生病历书写负担，并且有利于信息交流沟通.在病历书写中整合检验数据，需要提取有关检验结果数据（特别是结果呈阳性的患者信息）.而在记录入院信息和进行辅助检查时，要收集入院前门诊检验的患者数据，这对这些检验数据，电子病历可以进行直接导入应用.

在整合手术数据记录方面，电子病历按照手术单据要求以及实际完成情况，把有关数据直接导入信息平台.这样一来，医生主要负责对手术操作过程进行描述.只要把整合的主诉数据和诊断数据录入一次，系统就会自动收集入院记录书写信息、检验单信息等，同时界面具体栏目中会显示出来.我们看到，电子病历集成系统把原来分散的数据信息整合起来，形成一个有机整体，同时可以自由传输：首先，电子病案首页添加了HIS系统数据.在电子病案首页上，很多HIS系统数据被重复添加，例如患者个人基本信息、医疗费用、手术操作信息、患者转科治疗等.电子病历兼容了全部有关信息，医生不必自己录入就可由系统自动收集数据.其次，普通体检表、专科检查表结构样本设置，这样便于医生录入信息，同时可以保证选择操作标准规范.

3 电子病历的运用

电子病历根本作用在于支持临床医疗决策.一般来说，临床医疗决策系统功能包括计算机信息提示、临床操作指导、医嘱数据包、病人信息包、医疗文档样本、临床使用工具、测量工具以及诊断支持.临床医疗决策主要依靠三大要素支持，即最佳临床理论知识、高使用效率、临床医疗决策方法改进.而临床操作指导的作用是规范医疗活动，它是系统开发的用来描述操作的标准化工具，帮助医生和患者在具体条件下合理开展医疗保健活动.

电子病历为临床操作指导提供良好运行空间，有利于“循证医疗”更好形成发展.另外，系统数据库对来自不同系统的患者信息进行分析处理，为改进临床操作方法提供重要借鉴，开拓新的临床医疗渠道.

4 电子病历集成与运用的整合实现

病历的电子化过程主要分为四个阶段，即纸质档案（未经数字化处理）；设备传输（无法查找的信息）；计算机操作管理（规范格式和不规范内容）；系统识别（规范的格式和内容）；电子健康记录数据可以通过不同记录系统自由传输，全部系统都采用统一代码，计算机会自动验证，不用转换格式或者重新定义语言.电子病历综合功能基本形成于该阶段.而在运行电子健康记录和电子病历过程中，我们不仅会遇到一些信息技术难题，还会受到其他各方面因素影响，如资金、政策、思想观念、人力资源等.

实际上，EMR和HER系统运行中遇到的困难大部分不是技术层面的.比如，电子健康记录信息资源共享以及具体服务对象；系统工程的组织、运营以及有关合作机制；HER系统信息权限管理控制；计算机客户端查找个人信息的范围和要求；个人隐私保护和密保措施；来自不同HER系统的有效信息保证；医疗卫生、科技研发、资源管理领域中，个人健康信息再利用的规范要求，以及相应的监督处罚措施和责任追究机制等.另外，还有很多潜在风险隐患有待我们及时发现处理.

显而易见的是，运行电子病历和电子健康记录系统需要强大的技术支持，以及信息应用规范标准，不仅要有统一的研发标准，还包括具体信息样本、文档格式、传输途径、代码规范、专业语言描述.而HER系统实施关键在于建立相应的法律制度规范，相关部门应抓住HER系统建设契机，促进新医改深化发展，切实完善医疗服务体系，提高工作效率.针对电子病历、电子健康记录系统建设工程的组织、运营以及投资、有关参与主体问题进行深入探究，从政策上保障EMR系统和EHR系统建设顺利进行.

5 结论

电子病历具有纸质病历无法比拟的优点，不仅体现了病历本身的进步，也反映了整个医疗体系的信息化水平不断提高.电子病历系统可以极大提高医疗服务水平，保证医疗系统高效运行.当然，电子病历系统建设是一个长期艰巨的工程，目前，我们应致力于推动临床医疗信息系统建设发展，同时还要全面系统研究电子病历，形成一套可行方案.而从总体上看，在必要前提下可以运行电子病历共享项目，从而推动医疗体系信息化建设深化发展.

〔1〕薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理，2005，25（2）.

〔2〕周丽君.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012，27（1）.

〔3〕钱慧英.电子病历的集成及应用[J].中国数字医学，2007,2（1）.

〔4〕刘丹红.电子病历及其应用概述[J].中国卫生质量管理，2010,17（4）.

〔5〕庞辉.电子病历发展障碍的分析与对策[J].医学信息（上旬刊），2010,23(6).