前路减压植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折疗效观察

张晓星，邓志龙，苟景跃

胸腰椎爆裂骨折病情重、致残率高，前路减压植骨融合内固定是常用的手术方法之一［1－2］，2005年1月～2011年1月，作者科室行前路手术治疗并获得随访的胸腰椎骨折51例，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组51例，男性37例，女性14例;年龄19～55岁，平均37.2岁。致伤原因:道路交通伤27例，高处坠落伤19例，重物砸伤5例。损伤部位:T113例，T1218例，L127例，L23例。骨折按AO分型，均为A3型;神经功能按Frankel分级:A级2例，B级9例，C级19例，D级13例，E级8例。本组合并胸部损伤7例，四肢骨盆损伤11例，腹部损伤2例，颅脑损伤1例。

2 治疗方法 手术采用全身麻醉，控制性低血压，右侧卧位，左侧人路，T11采用经胸途径，切口沿第10肋骨，去除第10肋部分后肋，切开壁胸膜进入胸膜腔;T12～L2采用胸膜外、腹膜后途径，行左侧腰肋部斜切口，必要时去除第12肋，推开后腹膜，切断膈肌脚，显露伤椎及相邻上下椎体;结扎伤椎及相邻椎体的节段血管，显露伤椎及上下椎体左侧面;彻底切除伤椎上下椎间盘组织和软骨板及伤椎椎体后上角突入椎管内的骨折块，椎管减压至硬膜膨隆;切取适当长度的钛网，将切除的骨块咬成小粒状填入，在适当撑开状态下将钛网置人椎间隙，在硬脊膜表面覆盖明胶海绵以止血，将剩余的骨粒植在钛网前和表面;安置前路钛板;C臂X线机透视，确认内固定位置;常规放置切口引流管，经胸腔入路或术中有胸膜破裂的患者安置胸腔闭式引流管。

3 结果 本组51例，平均随访23.7个月(12～52个月)，无神经症状加重，无大血管及脏器损伤，无切口感染、深静脉栓塞等并发症;手术后的椎体高度、Cobb角及椎管容积明显恢复，与术前相比有显著性差异(P＜0.01)。脊髓不完全性损伤患者神经功能按Franke分级有1～3级不同程度的恢复。

讨 论

脊柱的前柱和中柱是脊柱的重要承载和稳定结构，胸腰椎爆裂性骨折波及脊柱前柱和中柱，爆裂骨折块及损伤的椎间盘从前方凸入椎管，引起椎管狭窄，压迫脊髓神经，因此前路手术是恢复脊柱稳定性、解除椎管受压的最直接、最有效的方法。

前路手术通过切除损伤的骨块、椎间盘等，对损伤节段的脊髓可进行直接、充分的减压，将硬膜完全暴露，可避免过多的牵拉和干扰可能己处于水肿期的脊髓和马尾神经，为神经功能恢复创造条件;前路手术可行可靠的椎体间植骨融合，是支撑固定，内固定坚强牢固，不易断钉断棒，无需再次取出;前路手术可矫正脊柱畸形和恢复脊柱生理曲线，可重建脊柱的负重功能，术后不易发生脊柱后凸畸形、瘫痪加重及遗留慢性腰背痛，远期随访并发症低于后路短节段内固定。但前路手术创伤大、风险高、对手术者的要求高，因此必须熟练掌握手术技术并严格选择适应证。相对前路手术，后路手术通过间接复位减压，创伤相对较小;但后路手术对凸入椎管的骨块的减压依赖后纵韧带的完整，但即便后纵韧带完整，后路复位也不可能使骨块完全复位，减压常不够彻底［3］、而且经后路撑开复位后，椎体内常残存缺损，后路内固定主要起张力带作用，缺乏前柱支撑，容易造成矫正度丢失和断钉等并发症。

多数学者［4］主张对于有神经损伤表现伴椎管前方受压、椎管压迫＞50%的患者采用前方入路减压植骨融合内固定术;后路手术主要适用于压缩骨折和无神经损伤表现、椎管压迫＜50%的爆裂骨折的治疗;另外对于伴有后纵韧带损伤、椎管压迫＜50%的陈旧骨折，宜选择前路手术。对于严重的三柱损伤，单纯前路或后路无法实现充分减压及牢固固定时，可考虑前后路联合手术，但前后联合入路手术时间长、出血多、术后并发症多，应慎重选择［5］。

［1］Dai LY，Jiang LS，Jiang SD.Anterior－only stabilization using plating with bone structural autograft versus titanium mesh cages for two－or three－column thoracolumbar burst fractures:a prospective randomized study［J］.Spine，2009，34(14):1429－1435.

［2］邵高海，钟斌，赵波，等.前路治疗无神经损伤胸腰段爆裂骨折的临床研究［J］.创伤外科杂志，2008，10(2):221－224.

［3］张志平，沈锋，熊含颖，等.胸腰椎爆裂骨折并不完全性瘫痪后路手术后的前路手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(10):795－796.

［4］梁锦峰，朱肖奇，陈荣生，等.Z-plate钢板进行胸腰椎固定31例疗效分析［J］.实用医学杂志，2008，24(12):2149－2150.

［5］刘军，项良碧，陈语，等.一期前后联合入路治疗胸腰椎严重爆裂骨折［J］.创伤外科杂志，2010，12(3):221－224.