肺结核合并咽喉结核33例患者疗效分析

苏世芳

（重庆市公共卫生医疗救治中心眼耳鼻喉科 400036）

当前，全球1／3的人感染过结核分支杆菌，每年有800万新发结核病患者，有300万人死于结核病，是全世界由单一致病菌导致死亡人数最多的疾病［1］。咽喉部结核常继发于肺结核或胃肠结核，原发性者甚少。若不及时发现，不但延误治疗，还会造成传染。临床发现咽喉结核与某些疾病不易鉴别，易误诊［2］。现将本院收治的肺结核合并咽喉结核住院患者33例的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年1月至2012年3月收治的肺结核合并咽喉结核住院患者33例，其中，男20例，女13例；年龄14～67岁，平均32.7岁；年龄大于40岁者7例，20～40岁者22例，20岁以下者4例；病程1月至11年，平均14.6个月；继发性肺结核合并咽喉结核初治23例、复治5例；急性血行播散性肺结核合并咽喉结核初治2例，亚急性血行播散性肺结核合并咽喉结核初治3例；咳嗽咳痰31例，咽痛20例，声嘶23例，伴发热、乏力、盗汗等全身症状者18例；喉镜检查：渗出型28例，其中黏膜苍白水肿9例，溃疡及蚕食样改变者19例，增殖型5例，以黏膜肥厚为主；病变局限于咽部者2例，局限于喉部者28例，咽喉合并存在者3例；侵犯声带、室带者23例；咽喉结核直接病理确诊33例。所有患者均不合并糖尿病及艾滋病等并发疾病。

1.2 检查方法 采用结核抗体金标法、痰或者纤支镜灌洗液直接抗酸杆菌涂片、痰培养药敏实验、结核分支杆菌检测（噬菌体生物扩增法）及胸部X线片检查。

1.3 治疗方法 初治患者采用异烟肼0.3g、利福平0.45g、乙胺丁醇0.75g清晨空腹口服，均每天1次，吡嗪酰胺0.5g，每天3次，异烟肼雾化吸入，耐药患者根据药敏结果选用敏感药物，即所有患者均使用对所感染的结核杆菌敏感的药物；同时全部辅以免疫增强剂治疗；所有患者注意发声休息，禁食辛辣食物。

2 结 果

32例经治疗后1月内咽痛症状全部消失，咳嗽、声嘶等症状明显缓解，咽喉部黏膜充血水肿明显好转，全部病例出院后带药治疗，平均住院时间62d，6个月后随访，32例患者中咽喉部黏膜全部恢复正常者27例（82%），5例（15%）患者仍留有不同程度的声嘶，检查见声带慢性充血增厚，边缘不平，声门闭合欠佳，全部病例肺部病灶不同程度吸收好转；1例耐多药患者住院3d因费用困难自动出院后失访。

3 讨 论

咽喉结核的好发部位是咽喉后部，这与咽喉结核的直接感染途径相关［3］。结核杆菌通过支气管分泌物直接侵犯黏膜，主要聚集在咽喉后份的呼吸区和有较多黏膜皱襞的杓间区，或与患者卧床时感染性痰液积蓄咽喉后份有关［4］。本组病例统计结果显示声带与室带感染多例，可能还与血行感染有关，本组有5例诊断为急性或亚急性血行播散性结核。

据早年文献报道，肺结核患者并发喉结核者占28%～40%；由于肺结核能早期发现并及时治疗，并发喉结核者在20世纪50年代即已降至1%～3%，甚至更低。咽喉部结核原发者极少，多数为继发性。近年来，结核病有所上升，发生于咽喉部的结核也随之增多。血行播散和经淋巴感染可能是现代咽喉结核的主要感染途径，并与妊娠、感冒、吸烟、机体免疫力降低等关系密切［5］。

本病以往的发病年龄趋向老龄化［5］，但本组结果显示，患者的平均年龄为32.7岁，其中20～40岁者22例（67%），提示本病的发病年龄趋向青年化，男性多于女性。多数肺结核合并咽喉结核的患者在发病初期仅仅表现为轻微的咳嗽、咳痰、咽痛及声嘶，症状不典型，往往被内科医师或者耳鼻喉科医师诊断为“上呼吸道感染”或者“咽喉炎”，易误诊或者漏诊。本研究中33例均在院外误诊或漏诊为“咽喉炎”或者“上呼吸道感染”。

咽喉结核可分为增殖型和渗出型两大类［6］。咽喉部检查发现黏膜多数以苍白水肿、溃疡为主，严重者表面覆以黄白色假膜，侵犯会厌、声带者为主者，往往可见蚕食样改变，病程较长者，以慢性充血肥厚为主，黏膜不光滑。本组33例患者的肺结核以继发性肺结核为最多，可占85%左右，胸部X线片多以双肺病变为主，其中有空洞形成者约占64%，痰或者纤支镜灌洗液直接抗酸杆菌涂片阳性及结核分支杆菌BD960快速培养阳性率较高，由于病情重，病变范围广，因而具有较强的传染性［5］。症状较为典型的肺结核临床诊断较为容易，但同时合并咽喉结核者，往往有咽痛及声嘶等不伴有特异性的症状和体征，医师在诊疗过程中易误诊为“咽炎”或者“上呼吸道感染”，因此，在临床诊疗中，医务人员应提高警惕，对疑似病例应常规行X线胸片、痰涂片检查，并对病变组织采取多点取活检，以早期明确诊断。同时，血结核抗体和噬菌体生物扩增法也有一定的参考价值，噬菌体生物扩增法快速、简便，非常适合缓慢生长的结核分支杆菌的快速测定，是一种很有发展前途的检测新技术［7］。在实验室检查和病理检查不能确诊的情况下，在排除其他疾病可能的基础上可试行诊断性的抗结核治疗。

肺结核合并咽喉结核的治疗主要是以抗结核药物为主，原则是早期、适量、规律、联合及全程用药，疗程不足或者用药不当是结核复发的主要原因。在本次研究中有5例曾在当地结防所服组合药治疗（服药最长者未超过6个月），均自行停药导致复发。为提高疗效，局部加用抗结核药物雾化治疗能迅速控制咽喉部的病变，同时，由于结核患者大多免疫力较低下［8］，在发病阶段细胞免疫功能受到抑制［9］，可辅以免疫增强剂治疗。本组33例中有T淋巴细胞绝对值不同程度低于正常者26例，占79%。经治疗后32例T淋巴细胞绝对值全部恢复正常（33例中1例失访）。32例患者经治疗6个月后咽喉部黏膜82%恢复正常，全部病例肺部病灶不同程度吸收好转。

总之，在临床工作中，要提高对本病的认识，特别是耳鼻喉科医师，对有咳嗽、咽痛及声嘶的患者应尽早进行相关的检查［10－11］，减少误诊、漏诊的发生。同时，肺结核合并咽喉结核痰菌阳性率高，传染性强，免疫力低下，应注意隔离，及时对结核患者坚持早期、适量、规律、联合及全程的治疗原则，疗程1年以上，对控制结核病的传播和蔓延有现实意义。

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