电视胸腔镜辅助下行胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸36例

张 涛，肖建军，李庆华，淮宗让

（河南省驻马店市解放军第一五九中心医院心胸外科，河南驻马店463000）

急性脓胸为公认的电视胸腔镜的最佳治疗时间，但部分农村患者，因健康知识缺乏及医疗条件局限，待来医院就医时，病程已大于2个月甚至更长，脓腔未见消失，脓液变稠，脓腔壁增厚，患者往往出现限制性呼吸功能障碍，提示脓胸已进入慢性期。对于慢性脓胸的胸腔镜治疗，国内自20世纪90年代末即开始进行探索［1］，积累了丰富的经验，近年来，本院对于慢性脓胸的合适患者，均首先行电视胸腔镜探查，适合病例即选择行全电视胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术，必要时改为电视胸腔镜辅助小切口，2006年12月至2011年12月对36例慢性脓胸患者在电视胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术治疗，无1例中转常规开胸，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2006年12月至2011年12月在电视胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术治疗的慢性脓胸患者36例，男25，女11例；年龄4～72岁，平均40岁。病程2个月至3年，平均10个月。术前经胸部X线、B超及胸部CT诊断，术后胸膜病理诊断确诊，脓胸部位：左侧15例，右侧21例，均位于胸腔后、外、下方，为局限包裹性脓胸，其中合并肺不张7例，合并支气管胸膜瘘1例。

1.2 方法 患者均采用静脉复合麻醉，双腔支气管插管，在电视胸腔镜下行胸膜纤维板剥脱术或改良胸膜纤维板剥脱术，以肺能够复张，消灭脓腔为手术效果评价标准，重点在于剥离胸膜脏层纤维板，如胸廓合并畸形塌陷者必须同时剥除壁层胸膜上的纤维板。

2 结 果

2.1 治疗效果 36例患者中完全镜下完成23例，辅助小切口完成13例（其中包括合并支气管胸膜瘘者1例，行瘘口周围清创，周围瘢痕组织松解，可吸收线直接“8”字缝合，创面术毕喷洒生物蛋白胶）。术中剥脱纤维板情况：完全剥脱29例（80.6%），未能完全剥脱7例（19.4%）。手术时间60～145 min，平均107min，术中出血量50～450mL，平均216mL。36例患者全部治愈，拔管时间6～96d，平均12d，1例患者（病史3年）术后胸腔再次感染，通过反复胸腔冲洗，3个月后治愈拔管。患者出院时胸部X线片检查：患侧肺复张良好32例（88.9%），复张不全4例（11.1%）。

2.2 脓胸病因分类 细菌性25例，结核性9例，外伤性2例。

2.3 随访 全组患者随访3个月至2年，均未见复发，已恢复正常生活。

3 讨 论

1962年，美国胸科协会（ATS）颁布了脓胸的3期分期标准，即渗出期脓胸（Ⅰ期）、纤维素期脓胸（Ⅱ期）、机化期脓胸（Ⅲ期），其目的是根据脓胸的不同阶段制订对应的治疗方案。王浩［2］认为Ⅱ、Ⅲ期即进入慢性脓胸期，传统的治疗方式为开胸行胸膜纤维板剥脱术。对于慢性脓胸的电视胸腔镜手术应用，一直存在不少争议，焦点即围绕胸膜纤维板剥脱的难度问题［3-5］。随着电视胸腔镜技术的逐步成熟和技术积累，本院对于慢性脓胸的合适患者，均首先选择行电视胸腔镜探查，这样保证了能够给予患者最小的创伤。

3.1 电视胸腔镜适应证 本组排除了合并肺脓肿、食道瘘、肺内广泛病变，肺纤维化变、合并结核性空洞、活动性肺结核灶、支气管扩张或狭窄的慢性脓胸患者，认为以上目前尚不适合电视胸腔镜手术治疗。手术适应证为病程在6周以上，患者健侧肺功能可耐受双腔气管插管单肺通气麻醉，肺内无广泛破坏性病变，肺部感染得到有效控制，胸部CT胸膜纤维板与肺实质可看到界限，无明显浸润。肺部分实变不能作为手术禁忌，因为通过临床证实，很多CT提示实变的肺叶，在充分吸痰，解除胸膜纤维板束缚后，绝大多数都能够复张。少数不能完全复张患者，则可通过胸廓塌陷、纵隔移位来填补空腔。对机化初期脓胸仍可考虑手术，但对典型机化期脓胸患者则须慎重，目前暂不列为胸腔镜手术适应证［5-6］。

3.2 术前准备 术前准备包括：加强营养支持治疗，纠正患者贫血、低蛋白血症。术前可B超定位下行胸腔穿刺术，抽取脓液行细菌培养加药物敏感试验，根据结果明确诊断并选用敏感药物。

3.3 手术过程技巧 电视胸腔镜观察孔要准确定位，本组患者采用三操作孔，首先于接近脓腔最低处胸壁切口，手指钝性分离出足够的空间以置入胸腔镜镜头及操作器械。其步骤可先用两指头自两孔对应钝性分离致互通，再于镜头观察下继续分离，打开间隔，采用吸引器结合卵圆钳以捣、刮、吸等方法来清除脓液、纤维分隔、坏死组织及脓苔，可较好解决大部分胸腔粘连问题，手术中尤其要注意肋膈角、膈上、心膈角部位的脓苔清除，防止残留死角［7］。值得注意的是：（1）一些致密粘连带内往往存在较大再生侧支血管，须注意止血彻底，防止术后出血。超声刀对于含有血管的粘连带的处理十分重要，可以减少电刀所致碳化，止血效果确切，值得推广。（2）术中解剖空间的找寻非常重要，务必找到脏层胸膜与纤维板的间隙，准确的层次可明显减少手术时间，减少出血、漏气。传统的胸膜纤维板剥脱包括脏层和壁层的全部剥除，但临床常导致创伤增大，术中、术后失血多，带管时间延长。通过实践认为壁层的纤维板适当保留，清除其表面脓苔，刮净肉芽即可，有利于脓腔的填充，减少创伤及失血量（包括术后创面渗出）、缩短手术时间及难度，这和相关文献［8-10］的研究一致。在脏层胸膜纤维板尽量整体大块剥离后，剥离后采用长条形分别切除，以利于自操作孔取出。对于脓腔以外的胸膜粘连区，除因引流需要，不予剥离，减少无谓的肺挫伤。术中可给予地塞米松静脉注射，预防复张后肺水肿，术后聚维酮碘及生理盐水彻底冲洗胸腔，嘱麻醉师鼓肺，小的漏气肺表面无需处理，多可自行闭合，中等漏气可表面喷洒生物蛋白胶，对较大漏气可采用缝扎处理。对术前考虑为结核性脓胸的患者，胸腔内留置5%碳酸氢钠溶液200mL浸泡术野，也可根据情况给以胸腔内注入抗结核药物或者尿激酶治疗［11］。

3.4 术后处理 术后根据药物敏感试验选用合适抗菌药物，对于术后证实为结核的患者及时给予正规的抗结核治疗。重视加强营养治疗，患者因病史长，往往体质差，存在贫血、低蛋白血症等情况，对术中出血量较多，术后胸膜腔渗出量较大，必需注意补充血容量，可间断给予清蛋白静脉滴注，但须注意输液速度，防止复张性肺水肿。术后于第一操作孔及观察孔分别留置胸腔引流管。可加用胸腔引流管负压吸引［12］，以利于肺组织充分膨胀，消灭残腔。术后鼓励患者尽快进行肺功能锻炼，如咳嗽、深呼吸、憋气、吹气球等，以利于肺充分复张。

综上所述，慢性脓胸的治疗是一个综合治疗的过程，术前充分准备，手术的方式选择，术后的恢复过程，均十分重要，电视胸腔镜治疗慢性脓胸是微创外科理念的进一步扩展，实践证明其疗效可靠，并发症少，值得随着临床经验的积累而逐步推广。而随着新技术的掌握及器械的改良，甚至有在单操作孔下完成手术的可能，但不否认的是，其手术要求较高，需要医生的体力和耐心、技巧等综合素质，对于开展例数较少的单位，首先可选择胸腔镜辅助小切口手术，仍能够减轻患者创伤。

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［11］金明华，王伟，王传庆，等.电视胸腔镜脓胸廓清术治疗结核性脓胸［J］.中国微创外科杂志，2012，12（6）：524-526.

［12］周亚，封锡清，高杰，等.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸临床观察［J］.华西医学，2010，25（2）：355-356.