不合理使用抗生素致真菌性食管炎2例

张 丽，石小枫，郝荣涛，刘 毅

（重庆医科大学附属第二医院感染科 400010）

真菌性食管炎是指食管感染以白色念珠菌为主的真菌所致的炎症。白色念珠菌广泛存在于自然界，健康人皮肤、口腔、肛门、阴道中，是人体的正常菌群，但以消化道带菌率最高，约占50%［1－2］。一般情况下不会导致食管炎，当机体状况发生一定变化，如长期大量使用广谱抗菌药物；长期接受激素或抗肿瘤药物治疗；慢性病及营养不良、年老体弱致机体抵抗力低下等情况下，易继发真菌性食管炎［3］。近年来由于各种原因导致免疫力低下的人群增多，长期大量使用抗菌药物及皮质激素等医源性因素上升，使真菌性食管炎发病率有所增加［4］，先就本院2例因使用抗菌药物不当及误诊成人Still综合征使用皮质激素后出现真菌性食管炎病例进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1 女，51岁，因“反复发热1个月”入当地医院诊治。入院后血图分析示白细胞（4.24～5.13）×109／L，中性粒细胞百分比58.8%～72.7%，抗线粒体抗体、抗核抗体、类风湿因子、结核抗体、结核菌素（PPD）皮试试验、抗HIV、血培养均为阴性。骨髓穿刺提示增生性骨髓象；诊断为上呼吸道感染，分别予：头孢唑肟钠2g，每日2次，联合依替米星0.2g，每日1次，连用4d；莫西沙星0.4g，每日1次，共2d；（哌拉西林他唑巴坦5g，每日2次，联合莫西沙星0.4g，每日1次），共2d，体温波动于37～39.5℃，而停用抗菌药物，停用后次日体温降至正常，1日以后体温再次升高为38.5℃，给予阿奇霉素0.5g，每日1次，共3d，体温仍维持在38℃，再次停用抗菌药物观察，体温在38～39℃，故入本科。入院后查甲胎蛋白和癌胚抗原为阴性，再次骨髓穿刺提示髓片以中性分叶核居多，缺铁性贫血伴粒系成熟延迟。外周血白细胞计数（3.33～4.37）×109／L，中性粒细胞百分比63.2%～48.1%；CT提示胃窦壁增厚，MRI提示肝脾体积增大。遂行电子胃镜检查，镜下示食管见散布条斑状白苔，不能刮除，钳取少许白苔送真菌检查，行真菌涂片示阳性，胃底示充血散在条斑状糜烂出血灶，提示真菌性食道炎、浅表性胃底炎伴糜烂。随即开始静脉用药抗真菌治疗［5］。先后予氟康唑（达扶康）200mg，每日1次，共7d；伊曲康唑（斯皮仁诺）200mg，每日1次，共12d抗真菌治疗，使用伊曲康唑后体温正常，停药2d后再次出现体温上升至38℃。故选用两性霉素B治疗，其剂量变化如下（均为每日使用1次）：12.5mg，共3d；10mg，共6d；15mg，共5d；25mg，共20d，使用达1个月，累积总量约700mg，患者使用两性霉素B后体温完全恢复正常，停药2个月，未反弹。复查胃镜示食管黏膜糜烂充血及伪膜消失，刷片未找到菌丝。

1.2 病例2 男，45岁，因“间断发热半月，加重1周”入本院呼吸科。患者入院时查体：体温38.9℃，咽部充血，胸壁见散在红色充血性皮疹，压之褪色，余未见明显异常体征。胸片提示双下肺感染，查血图分析示白细胞29.15×109／L，中性粒细胞百分比87.4%。骨髓穿刺可见中毒颗粒、感染性骨髓象；抗线粒体抗体、抗核抗体、类风湿因子、结核抗体、PPD皮试、抗HIV、血和骨髓培养均为阴性。入本院后予左氧氟沙星联合哌拉西林他唑巴坦治疗9d，患者仍持续发热，予甲基强的松龙40mg静脉滴注对症处理，体温可下降至37℃。换予氟氯西林钠1g，每12小时1次，治疗15d，同时甲基强的松龙40mg静脉滴注每日1次治疗1周后改为口服泼尼松40mg，每日1次，体温波动在37～38.5℃。血图分析白细胞计数25.2×109／L、中性粒细胞百分比85.3%，结合患者精神状态良好、多形性皮疹、血象示白细胞升高明显，考虑成人Still综合征。激素改为甲基强的松龙40mg静脉滴注，每12小时1次，体温维持37.5℃，但3d后体温再次升高至39℃，而转入本科。入本科后受病例1的启发，对患者行电子胃镜检查，镜下全食管可见白色覆盖物，活检刷取标本送检；胃窦见黏膜充血肿胀，散在糜烂点，红白相间，提示浅表性胃窦炎伴糜烂、真菌性食管炎。分析为抗菌药物的不合理使用及激素应用所致，予两性霉素B抗真菌治疗。开始予患者两性霉素B 12.5mg，每日1次，同时将甲基强的松龙减量至40mg，每日1次。两性真素B使用3d后患者体温即恢复正常，故加大剂量至15mg，同时甲基强的松龙减量至30mg。5d后再次将两性霉素B加大剂量至20mg，甲基强的松龙减量至20mg。但患者因工作原因于本科住院10d后出院，院外嘱患者继续使用口服氟康唑治疗至1个月，激素改为泼尼松15mg，每日口服1次，并逐周减量5mg至停用。患者激素已停用2周，氟康唑停用1周，未再次出现发热。

2 讨 论

2例病例均以发热为主要表现，且均通过骨髓穿刺、胸部CT、自身免疫指标筛查等全身多系统检查，排除血液或淋巴系统肿瘤及HIV感染。第1例患者为中年女性，咽部充血，最高体温39℃以上，有畏寒，无寒战，午后可自行退热至正常体温，退热时伴有少量出汗，白细胞正常，中性粒细胞百分比略为增高，首先考虑为病毒所致的上呼吸道感染，在治疗上应以休息和抗病毒治疗为主，而该患者先后使用6种抗菌药物治疗，存在抗菌药物的使用适应证把握不严格及更换频繁等问题，最终导致二重感染出现。临床上以发热为主要表现的念珠菌感染较少见，且患者为食道下段及胃底真菌感染，其感染部位不易发现［6］。此患者行CT检查提示胃窦壁增厚，进而行电子胃镜检查提示霉菌性食管炎，经抗真菌治疗后病情得到控制。第2例患者为中年男性，以发热、四肢关节及肌肉酸痛、肺炎、中性粒细胞计数大于15×109／L、感染中毒症状轻为主要特点，考虑成人Still综合征，证据比较充分，但在治疗中对成人still综合征的诊断信心不足，使用了长达32d的抗菌药物，再加上激素的应用，导致了霉菌性食管炎发生。2例患者应用两性霉素B抗感染治疗，承受了该药的严重不良反应，第1例患者住院80d，第2例患者住院40d，明显增加了住院天数和医药费用，应引以为戒。

［1］邱清武，林木兴.真菌性食管炎12例报告［J］.中华腹部疾病杂志，2005，5（2）：120.

［2］郑菊芹，姜添荣.霉菌性食管炎198例临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18（4）：469－470.

［3］庄维彬.真菌性食管炎的临床诊治分析［J］.中国实用医药，2009，4（19）：92－93.

［4］Yang GD，Lu PX，Qin J.Radiologic diagnosis for AIDS patients complicated with candidal esophagitis［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（7）：965－967.

［5］周军，周红，郑玲艳.内镜诊断真菌性食管炎42例［J］.武警医学，2012，23（3）：258－259.

［6］吴志勤，徐文胜，倪武.以发热为主要表现的食管念珠茵病1例［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9（4）：304.