从产品的性质看社区医疗机构的补偿机制＊

王夏梦，冯泽永

（重庆医科大学公共卫生与管理学院／医学与社会发展研究中心 400016）

社区卫生服务被世界各国公认为最佳的基层医疗模式，其健康发展需要合理、长效的补偿机制。从社区医疗机构提供的产品或服务的经济属性和社会属性出发，研究其补偿形式，将有助于从更加客观、科学的角度得出社区医疗机构的补偿机制，为政府决策提供参考。

1 补偿机制必须以产品性质为基础

1.1 社会产品性质分类 社会所提供的可供人们消费、满足人们各种欲望的物品和服务（即社会产品），按其在消费过程中的消费特征的不同，可以分为公共产品、私人产品和混合产品三大类别［1］。公共产品是指具备非竞争性和非排他性的产品，并且存在外部性。消费的非竞争性包含两方面的含义：一是在产品数量既定的前提下，因消费者增加对供给者带来的边际生产成本为零；二是拥挤成本为零，即每个消费者的消费都不影响其他消费者的消费数量和质量［2］。受益的非排他性，是指一个人无论是否在消费此类产品，也无法排除其他人同时消费。同时，还指在技术上虽然可以排他，但是经济上不可行，或者是与公众的共同利益相违背，因而也不允许［3］。公共卫生基本都是公共产品。例如，社会重大疾病疫情的防范与控制，直接关系到每一位成员的根本利益。

私人产品是指具备竞争性和排他性的产品。该类产品能满足社会成员各自不同的消费偏好和需求，消费者在消费该类产品时会影响其他消费者的利益。同时，由于没有排他的技术性和经济上难题，此类产品能够通过某种方式将某些消费者排斥在产品的消费利益之外。特需医疗服务就是典型的私人产品。混合产品又被称为“准公共产品”，是不完全具备非竞争性和非排他性的产品。

1.2 以产品性质为基础的补偿形式 为使产品的供应和消费发挥最大的社会效益和效率，补偿形式必须以产品的界定性质为基础。

1.2.1 公共产品的基本补偿形式 从经济学的角度出发，由于公共产品的非排他性和非竞争性等属性，市场机制与价格机制难以发挥有效作用。从社会公益的角度出发，由于公共产品具有外部性，为实现社会公益目的，政府将对公共产品的有效提供发挥最大的作用，而税收作为政府财政收入的主要来源，也就成为公共产品补偿的主要资金来源。税收的整体有偿性是政府采用其补偿公共成本的依据。

1.2.2 私人产品基本补偿形式 对于私人产品，消费者可以根据自己的消费偏好和需求，通过竞价的方式来排斥一部分消费者，同时由于私人产品的效用完全内敛，受益范围将圈定于付费者。并且私人产品的供给者可以通过市场机制获得产品的成本补偿，因此私人产品在市场供应的条件下就可以实现资源的有效配置。

1.2.3 混合产品基本补偿形式 混合产品的性质介于公共产品和私人产品之间，使得该类产品的提供不能单纯依靠市场或单纯采取非市场的政府决策过程，否则会带来公平和效率的损失。因此混合产品的提供必须结合政府和市场的力量。其一部分成本可以由公共产品的成本补偿形式——税收来弥补；另一部分以收费的方式加以弥补［4］。收费不是该类产品的全部效用价值，更多的是“象征意义”上的经济补偿。混合产品实行收费制度的原因主要是：消除拥挤和闲置现象、排除搭便车现象、公共负担混合产品生产成本、筹集事业经营和发展资金、保护资源等［4］。混合产品的补偿形式具体包括以下两种方式：一是公共生产下的混合提供。即政府补贴、政府经营的方式。二是私人生产下的混合提供。即政府补贴、私人经营的方式［4］。

2 社区医疗机构产品性质分析

社区医疗机构提供基本医疗卫生服务，胡善联认为确定基本医疗卫生服务应符合如下标准：第一，根据国家或地区的主要健康问题来确定优先的基本医疗卫生服务；第二，具有成本低、效果好的干预措施；第三，对人民健康及经济负担影响最大的一些疾病、创伤或危险因素；第四，根据经济支付能力来确定，国家在经济上能够提供得起的那些医疗卫生服务［5］。以中国为例，社区医疗机构提供的服务就分为两部分：公共卫生服务和基本医疗服务。因此，本文对社区医疗机构提供的产品性质分析就从这两部分入手。

2.1 公共卫生服务具有公共产品属性 公共卫生服务包括健康教育、疾病预防与控制、妇幼保健、计划生育技术指导以及老年保健等。从经济属性角度看，公共卫生服务产品并不完全满足非竞争性和非排他性等特征，但是随着社会文明程度的提高，产品性质的界定还应该综合考虑政府公共管理的政策目标取向、制度环境、财政承受能力等因素。2009年新医改明确提出促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共服务。中国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目、免费或低收费向城乡居民提供来实现。将公共卫生服务产品归入公共产品，正是政府为实现公益目标的体现。

2.2 基本医疗服务主要是具有混合产品属性 基本医疗服务是以医疗服务合理性、医疗服务必需性和有经济承受能力为标准的，有效、经济、方便、综合、连续的基本卫生服务。最具代表性的就是全科医疗。

一般基本医疗服务被认为是一种具有混合产品性质的社会服务，主要是因为：

2.2.1 伦理上的非排他性 生存权是公民最基本的权利，是社会起点公平的保障。获得基本的医疗服务是保证人生存的一项基本权利，在经济和科技允许的范围内，社会有责任保证每个公民都能平等的获得这种权利。而通过混合提供的方式，使得基本医疗具有了公共品的属性。

2.2.2 外部性 基本医疗服务的消费具有外部正效应。此类产品的消费外溢给了社会，社会成员可以免费获得益处。从经济角度看，基本医疗服务改善了人们的健康状况，增加了人力资本存量，提高一般劳动者的生产率，进而推动了社会经济增长。同时，拥有健康的体魄，降低健康因素对收入的影响，增强社会公平［2］。此类产品的边际个人效用必然小于边际社会效用，若由市场供应，实际供给量将小于帕累托最优供给量，社会福利将遭受损失［6］。

2.2.3 消费的非匀质性 消费的非匀质性指的是，在既定的时空条件下，不同消费者对某类产品的消费在质和量上不具备均等性［7］。基本医疗服务，服务本身专业性强，复杂性高，服务对象存在高度的差异性，服务具有异质性的特点。即便病情相同，一些患者消费的产品或服务完全有可能多于或优于另一些患者。因此，基本医疗服务在消费上存在非匀质性。当产品的消费是非匀质性时，即使该产品不具稀缺性或稀缺性较弱，也会产生消费不足或过度消费等现象，导致资源利用的低效率和浪费。医疗消费不足，如“看病难”问题；过度消费，如“小病大养”问题，尤其是医疗信息的不平等而导致医方诱导消费的过度医疗更加引人注目。因此，当产品存在消费的非匀质性，政府和社会都要介入该产品的提供，弥补消费不足，抑制过度消费。

2.2.4 “市场失灵”与“政府失灵”并存 基本医疗卫生具有外部性，同时由于医疗信息不对称，使得医疗卫生供求无法形成相互制约的关系。此外，医疗行业存在资本和技术壁垒。为了解决“市场失灵”，保证基本医疗服务的可及性和公平性，政府有必要进行质量和价格的干预。然而，政府事实上是一种社会组织，一种制度安排，一种资源配置的手段，其自身的运行以及向公众提供公共服务时同样存在交易成本。由于政府供给缺乏竞争环境以及有效绩效评估约束，再加上可能存在的“寻租”行为，在供给过程中会出现成本扩大、效率低下、分配不公等问题，也就是“政府失灵”。基于以上原因，基本医疗服务是介于公共产品和私人产品之间的混合产品，需要依靠政府和市场的力量共同提供，才能保证其公益性的体现，同时提高资源的利用效率。

3 中国社区医疗机构补偿机制

目前，中国社区医疗机构提供的服务包括两部分：一是基本医疗服务，政府补贴和服务收费作为主要补偿形式；二是基本公共卫生服务，由政府足额拨付。

长期以来，中国基层医疗服务单位的补偿是以复合式补偿为主，主要是通过国家的财政拨款、医疗收入、药品收入3个渠道，但是由于政府财政拨款的不足，医疗收入和药品收入成为补偿的主要渠道。随着国家推行基本药物零差率销售，以财政拨款和医疗服务收入为主要渠道的补偿机制日益成为基层医疗单位的运行保障。2010年12月国务院办公厅发布的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中指出了政府在提供公共产品中的应尽的职责。然而，新意见稿的落实还面临很多难题。根据数据显示，2009年药品收入占社区卫生服务中心和卫生院总收入的比重分别为51.3%和43.9%［8］。同时由于中国基层医疗机构服务水平限制，以医疗服务收费作为机构发展的重要筹资来源在近期内实现难度巨大。因此，实施基本药物零差率之后，在相当一段时间内，中国基层医疗机构的补偿机制需要依靠外部力量（主要是政府）才能保证其公益性质的体现。

以政府为主建立基层医疗补偿的责任机制 首先，以利益驱动为动力，建立地方政府关于基层医疗机构补偿的激励制度。当前，中国政府是以地方GDP水平作为政绩的重要衡量指标，各级地方政府特别是经济发展水平相对比较落后的地区，面对经济发展的压力，势必会减少公益产品的财政投入，将资金投入成本低、见效快的项目中。因此，必须把基层医疗机构补偿作为政府绩效评定的重要指标，实现政府目标从单纯追求短期经济绩效到社会公平和经济长期健康发展并重的转变。

其次，积极探索各种途径，提升各级政府对基层医疗机构的补偿能力。地方财政实力的不同将对政府资金的落实带来很大的影响，因此为了实现基层医疗机构的公益性发展，财政补偿应该以省级为统筹单位，采取先预拨后结算的方式下达补助资金。中央政府要加强其转移支付机制建设，对贫困区域的基层医疗机构采取专项转移支付的方式支持其健康发展。同时，由于基本药物实行零差率之后，各项医疗保障基金中的药品费用负担相应减轻，医保基金结余增加。因此可以探索建立起医保基金对基层医疗机构的支持补偿机制。

［1］ 陈小安.准公共产品供给与定价的理论和实践研究［D］.成都：西南财经大学，2002.

［2］ 王敏.我国医疗服务多元化供给体系研究［D］.广州：华南师范大学，2007.

［3］ 崔运武.论当代公共产品提供方式及其政府的责任［J］.思想战线，2005，31（1）：2－7.

［4］ 王椿元.混合产品成本补偿研究［D］.大连：东北财经大学，2003.

［5］ 丁淑娟.基本医疗服务的界定与政府责任——兼评“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”［J］.广西经济管理干部学院学报，2009，21（4）：62－65.

［6］孙婧.基本医疗卫生的公共产品属性与供给干预研究［J］.卫生软科学，2010，24（4）：313－315.

［7］ 陈其林，韩晓婷.准公共产品的性质：定义、分类依据及其类别［J］.经济学家，2010，21（7）：13－21.

［8］ 赵大海.基层医疗机构财政补偿政策实施的必要条件和配套政策［J］.财政研究，2011，31（2）：24－28.