腹腔镜治疗有手术史的异位妊娠临床分析

郭宪章

（江陵县人民医院妇产科，湖北 荆州434100）

由于医学上的进展和技术上的更新，与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后粘连少、恢复快等优点而被临床广泛应用。异位妊娠传统的开腹手术也已被具有多种优势的腹腔镜所代替。我院2006年5月至2012年5月对60例有手术史的异位妊娠行腹腔镜治疗，现分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

60例异位妊娠患者年龄为22～40岁，其中48例有1次妇产科手术史，11例有2次手术史，1例有3次手术史（1次剖宫产，1次卵巢巧克力囊肿剥除术，1次阑尾切除术）。所选患者均无腹腔镜禁忌证，且已确诊。既往的手术史分别有：输卵管造口术、输卵管切除术、剖宫产、子宫肌瘤剔除术、卵巢巧克力囊肿剥除术、胆囊切除术、阑尾切除术等。

1.2 手术方法

先平卧，采用全身麻醉，麻醉获效后，取头低脚高位。然后于脐轮上缘切开皮肤长约1.5c m，进行穿刺，成功后注入CO2气体，将腹内压设为13 mm Hg，气腹形成后插入光学视管镜，仔细探查腹盆腔，充分了解粘连的程度。如粘连带位于右下腹，则于左下腹、脐与左侧髂前上棘连线的中外1／3及2／3处分别进行穿刺，做两个操作孔，分别放入直径为10、5 mm的穿刺套管，置操作钳；反之，如粘连带位于左下腹，则在右侧进行穿刺操作孔。再次探查腹盆腔粘程度，仔细分离粘连。如果发现有肠管粘连，操作则需格外小心，动作轻柔，钝性和锐性相结合，解剖层次清晰之后再施行手术。

视患者病情的不同选择相应的手术方法。①输卵管妊娠病灶切除术：输卵管破裂严重不能修补，或输卵管切开取胚未能成功者，而又不愿意切除输卵管的患者。手术方法为用无损伤钳提起输卵管，用双极电凝电凝输卵管妊娠部位的两侧及其系膜，然后再将其病灶切除。②输卵管切开取胚术：适用于未破裂的或破口小的输卵管的情况。步骤为暴露患侧输卵管，于输卵管妊娠部位，用单极电钩切开取胚，取出妊娠组织，并于输卵管系膜内注射稀释的甲氨蝶呤10～20 mg［1］。③输卵管切除术：适用于病灶破口比较大，输卵管破坏严重，又不需要保留生育功能的患者。手术方法为用止血钳钳夹输卵管的伞部，对输卵管及其系膜进行双极电凝后切除。有2例宫角妊娠，因病灶大，出血汹涌中转开腹。术毕均用生理盐水反复冲洗腹腔。

1.3 观察指标

对患者住院时间、手术时间、术后恢复情况以及对术后再次妊娠情况进行追踪观察。

2 结 果

60例经腹腔镜探查治疗异位妊娠患者，腹盆腔内有不同程度粘连的有50例。其中48例有1次手术史，38例存在腹盆腔粘连，有1次手术史的患者的粘连程度均较轻；腹盆腔粘连程度较重的12例患者，均有2次及2次以上手术史。有54例异位妊娠腹腔镜手术成功，成功率为90%；6例中转开腹，占10%。腹腔镜手术未成功的6例中，宫角妊娠2例，盆腔严重粘连2例，陈旧性宫外孕2例，术中发现病灶与周围组织广泛粘连，解剖不清楚，陶氏腔封闭，见周围肠管与子宫后壁致密粘连。手术时间30～150 min，无并发症。

术后恢复情况：术后次日复查，血β－HCG均有不同程度下降（60%～70%），4～5周后复查，血β－HCG均正常。术后恢复良好，住院时间明显短于开腹手术时间。

术后追踪观察：异位妊娠经腹腔镜治疗的，再次正常宫内妊娠率明显较开腹手术为高，再次异位妊娠率较低。

3 讨 论

腹腔镜手术与开腹手术相比，具有组织损伤小、术中出血少、恢复速度快、疼痛轻的优点，既能明确诊断，又能及时治疗，对年轻未生育者是较理想的术式。腹腔镜视野开阔、清晰，对腹盆腔的异常病灶能及时发现，如双侧附件与周围组织的膜状粘连，能及时分离粘连，有利于输卵管伞端拾卵，增加再次妊娠机率，尤其有利于有生育要求的患者［2］。在腹腔镜手术的治疗过程中因其对盆腔进行了反复冲洗，使生殖内环境发生了改变，能及时诊疗不育疾病，治疗效果美观微创。我们通过临床观察证实，腹盆腔粘连的程度与腹盆腔手术次数呈正比。而腹腔镜手术能否顺利进行取决于腹盆腔的粘连程度。腹部多次手术易引起严重粘连，会加大开腹手术的难度，打开腹腔时易造成腹腔脏器的损伤，易发生腹部伤口延期愈合等情况。目前随着腹腔镜器械的不断更新，手术医生技巧的不断提高，有手术史的异位妊娠患者仍可行腹腔镜手术治疗。

曾经被列为腹腔镜手术禁忌证的异位妊娠破裂失血性休克的患者，只要手术医生经验丰富，技术娴熟，在医院有良好设备的前提下，采用臀高头低体位对休克患者有利，加之腹腔镜下更容易找到出血点，迅速止血，并行自体血回输，异位妊娠内出血休克者仍可安全地接受腹腔镜手术。但对有多次腹部手术史，估计盆腹腔粘连严重的休克患者，我们认为还是应采取开腹手术。

通过对有腹部手术史的60例异位妊娠腹腔镜手术治疗分析，我们的体会如下：①腹腔镜手术能否顺利进行的关键就是术中第一穿刺孔的顺利完成。为视野更开阔，通常将第一穿刺孔选择在脐轮上缘，在腹腔镜指示避开粘连处另穿2个操作孔。②如遇肠管粘连时，钝性分离需格外仔细，如遇较粗的粘连带，应先用双极电凝止血后再剪开，如子宫下段与膀胱粘连不影响手术操作，可不进行分离。③对腹盆腔粘连严重的患者，手术过程中必须注意防止输尿管的损伤，术后需严密观察有无腰腹部坠胀不适、疼痛、尿量等情况。④接诊过程中需仔细询问患者既往史，对有慢性盆腔炎病史、痛经、子宫内膜异位症及多次腹部手术史患者要做好中转开腹的准备。⑤手术医师必须经验丰富，技术娴熟。

总之，随着腹腔镜器械的不断更新与变革，手术医师经验积累、技巧提升，对有手术史的异位妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。对异位妊娠破裂腹腔内出血者，只要一般情况尚好，生命体征正常，无重要脏器疾病，皆可行腹腔镜探查术。

［1］顾美皎 .氨甲喋呤治疗异位妊娠的进展［J］.中华妇产科杂志，1991，18（2）：81.

［2］冷金花，朗景和 .腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，16（4）：2.