临床实习管理借鉴“学案”方式的可行性探讨

郭彦琼，向国春，郭海涛，刘 刚

（第三军医大学西南医院，重庆 400038）

基础教育阶段的“学案”，具有规范管理的特征。为了加强实习教学的规范管理，医科大学临床实习阶段教学可以借鉴基础教育阶段的“学案”形式，同时也应当体现大学教育的实践性、开放性、多样性、个体性等特征。

1 基础教育课堂教学中“学案”的优点和特点

1.1 “学案”在基础教育课堂教学中的作用 观察基础教育阶段的教学，课堂教学中教师的“教案”教学已经逐渐让位给“学案”（其中包括“教学案”和“导学案”等）方式，这种“学案”教学方式已经成为教学环节中的主流。“学案”的基本结构包括学习目标、内容要点、反馈练习，也包括一部分是教师设计的思考问题，允许学生提出问题。“学案”的产生和使用，通常是由教师课前精心吃透教材，把课堂教学的要义以问题的形式呈现给学生，在课堂上由教师组织学生根据问题探究、合作、交流，教师予以点拨、指导［1］。多数人认可学案教学，认为符合“学生主体”的教学观，有益于“自主、合作、探究”的新课程需要，特别是能够提高课堂效率，提高学生的考试成绩。

1.2 “学案”作用的特点是规范教学行为 在基础教育的课堂教学中，“学案”教学的起点是规范教学行为。因为最初启用“学案”教学的是一批薄弱学校，是以课堂学习材料（例如导学稿、讲学稿、学案、预习稿、前置性学习、学习单等等）方式呈现出来的，许多学校模仿导学案是看中其能迅速提高学习成绩的神奇效果［2］。因为其规范教学的特点，也有教师反思，认为“学案”的程式化限制了思维空间，甚至有放弃教学指导的“放羊”现象，表现在课堂中教师努力启发、学生无动于衷，教师鼓励展示、学生不敢上前，教师放开讨论、效果不尽理想［3］，和表现在导学案越看越觉得就是一张开卷试题，有基础题，有问答题，还有思考题，教师没有时间引导，也谈不上学生的想象和创造［4］。

2 从临床实习的特点看借鉴“学案”方式的必要性

2.1 大学实习教育部分环节加强规范化管理的必要性 大学教育是以专业教学为主要内容的，除了专业基础，还鼓励学生了解前沿研究成果，鼓励学生形成探索精神和独立的学习能力，这是有别于基础教育的重要特点；因此，大学的教育应当有宽松的学术氛围，有创造型的教师和创造型的学生，显然“学案”强调的规范性与大学学习方式有区别。但是，大学实习教育环节有特殊性，因为不同类型大学的培养目标区别、学制保障不同、经费保障差异、协调机构各异是制约大学实习的主要因素［5］，不排除大学教育的某些环节有借鉴“学案”方式的可能性；特别在某些专业例如医学学科的实习教育，因为制度原因、个人素质原因，甚至有社会原因等因素［6］，临床实习的特点决定了更有加强教学规范的必要性。

2.2 临床实习借鉴“学案”实现规范化的原因 临床实习必须有规范的要求，是因为：（1）具有进行医学理论和医学案例验证的“实践性”特征。临床实习是医科学习最后一个环节，这一理论与实践结合的过程是医科学生从理论向实践过渡、从学员向医务工作者角色转化过程中不可缺少的重要环节，而医科大学在实习管理中通常侧重“管理文件”，即各种实习管理规定、大纲等管理，缺乏对学生在实习阶段“学习方法”，特别是理论与实践如何结合的有效指导。因此，施行面向临床实习环节的“学案”是实习规范化管理的重要补充。（2）临床实习具有“个体性”特征。临床实习改变了大学生长期以来习惯的班级授课制，形成个体分散学习状况；学生分散在不同的实习医院，学习过程呈现“个体行为”的特征，需要实习环节“规范化”作辅助手段。同时，临床实习还具有“多样性”特征，因此，需要加强规范。目前中国所有五年制医学教育，通常是最后1年半或1年在医院各科室轮转实习。实习的总体时间长而单位周期短，学生在每个科室转科时间大约是3～4周，指导医师分散，管理难度大；又因为医科学生考研比例大，大约80%的学生参加研究生入学考试，参考人数50%的学生通过考试，另有10%的学生会选择不就业再考1年，其余未参加考试的学生未来也要参加提高学位的考试，存在着医学本科生考研备考与临床实习同步的矛盾，因此，学生备考严重挤占了大量的实习时间，导致医学生的实习质量严重下降。（3）因为目前大学的医学实习教育管理多侧重在规章制度，也有规范的知识传授教程［7］，只是缺乏实习生“学案”类规范文件。

3 临床实习环节“学案”设计的基本要素

3.1 临床实习“学案”设计应当满足“规范性”要求 从“教案”设计到“学案”设计的变化，就是从对教员提出要求，到向学员提出要求。从临床实习“实践性”角度看，要求教员从学员“实习规范”的角度提出要求；从临床实习“个体性”、“多样性”的特征看，指导教师变换较多，难以满足一对一的指导，因此更需要实习医院统一要求，设计“实习规范”的学案。（1）每一科的教员都应当要求学员熟悉实习规则，例如让学员提交书写规范的病历，简述问病史的技巧，列举主要症状表现等；让学员以实际病例为依据，写出正常查体的手法和顺序，以及辅助检查的操作。（2）临床实习是医科学生成为医生的课程，也就是从医学理论到医疗实践的转变过程，有必要提出理论与实践相结合的要求，例如要求实习生简述实际病例诊断和治疗的医学原理，也可以要求学员结合医学理论为实际病例作批注。（3）满足“学案”自主、合作、探究的基本要求，设计学员之间相互交流的环节，通过比较教员和学员的诊疗工作记录，选择性地提交自己的记录，或共同推荐最佳纪录，达到比较和交流的作用。

3.2 临床实习“学案”设计也应当体现大学特征 医科大学的学习，学术自由是魂［8］，即使在临床实习阶段，既需要规范，也要体现学术自由这个特征。因此，临床实习的“学案”可以借鉴“问题教学”的方式，或者由教员提出带有思考性的问题，或者由学员提出自己在实习中发现的问题。例如，可以要求学员对照以前学习过程中的医学理论和典型病例，撰写对照作业，或者撰写实际病例的分析，既可以结合考研复习巩固以往的学习知识，也可以发现自己的研究方向和培养自己的研究兴趣；或者可以要求学生发现在临床实习中发现的复杂病情和多样的医学理论之间的问题，因为实践中的病例不可能是单一因素导致的，很可能带有多角度的因果关系，因此单一科目的医学理论也许根本无法解释；还可以要求学员提出在实习阶段发现的新问题，这些问题未必都有答案，也未必都能立即得到解决，但是可以根据问题的价值加分，给学员思维的空间。

［1］ 陈广禄.“导学案”教学实践后的自我反思［J］.文教资料，2011（32）：118－119.

［2］ 吴永军，关于.“导学案”的一些理性思考［J］.教育发展研究，2011（20）：6－10.

［3］ 徐建明.导学案课堂模式的几点思考［J］.思想政治课教学，2011（10）：43－44.

［4］ 段丽华.别让导学案成为自主阅读的挡箭牌［J］.湖南教育：中旬，2011（12）：43－44.

［5］ 周琴，刘燕红.美国“临床实践型教师教育”的教育实习模式探析［J］.比较教育研究，2011，33（11）：10－14.

［6］ 宋朝晖.影响医科学生毕业实习质量因素的分析及对策［J］.陕西师范大学学报：哲学社会科学版，2005（S1）：338－340.

［7］ 姚树坤，王更新，李瑞利.最新临床实习医师教程［M］.天津：天津科学技术出版社，2000.

［8］ 康翠萍，孙绵涛.学术自由：评价大学发展的一种新框架［J］.陕西师范大学学报：哲学社会科学版，2010（6）：23－27.