182例创伤与失血性休克急救处理的临床分析

汪云霞，何世娟，康 霞，钟 慧，何 虹，徐 辉

（1.四川省宜宾市第二人民医院急诊科 644000；2.四川省人民医院急救中心，成都 610000）

创伤性休克是指机体遭受剧烈的打击后导致组织微循环灌注不足，以及创伤所致剧烈疼痛、恐惧等多种因素使交感神经兴奋致血管收缩，而引起的机体重要器官缺血、细胞缺氧和代谢障碍为特征的全身病理过程和临床综合征。其发生率在多发伤中占50%以上［1］。休克是急诊各种创伤中最严重、最常见的并发症，常常因为严重创伤、大量失血、失液而引起，其病情危重、病死率高，是急诊外科的主要死亡原因。怎样及时有效地控制休克，抢救患者生命和提高抢救成功率，是急诊创伤外科面临的首要任务［2］。现将四川省宜宾市第二人民医院急诊科2010年1月至2012年1月抢救的182例创伤性休克患者的抢救结果及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年1月四川省宜宾市第二人民医院急诊科出诊抢救创伤性休克患者182例，其中，男115例，女67例；年龄6～75岁，平均36岁。致伤原因：交通事故伤127例，压砸伤37例，钝锐器伤9例，其他创伤11例；开放性损伤145例，闭合性损伤37例。气管切开2例，气管插管6例，环甲膜切开1例。

1.2 方法 对本组182例患者进行回顾分析，重点分析抢救成功的典型案例2例（左下肢开放性损伤1例，右前臂压榨伤1例）和失败的案例2例（高处坠落伤1例，双下肢毁损伤1例），讨论创伤性休克患者的处理技巧，总结其急救处理经验。

2 结 果

通过积极有效的急救处理并随访1年，本组182例患者中，痊愈169例，遗留轻度功能障碍5例，遗留严重功能障碍2例，植物生存1例，死亡5例，抢救成功率97.3%。

3 讨 论

通过对182例创伤性休克患者急救处理，深刻体会到对创伤性休克患者急救处理的重要性。围绕“一切以患者为中心”的服务理念［3］，须确保创伤急救的连续性、整体性，不断完善创伤急救的组织系统。严重创伤患者病情复杂，涉及科室范围广，医护人员应具有敏锐的观察能力，保持冷静的头脑，科学思维，客观评价伤情，进行果断决策，采取有效措施［4］，以及良好的沟通，从而提高抢救成功率。以下是全科探讨总结创伤性休克患者的急救处理要点。

3.1 加强创伤性休克的早期观察与判断 （1）皮肤黏膜色泽与温度：创伤性休克患者的皮肤颜色变化是评估休克的早期指标［5］。患者表现皮肤苍白、手足湿冷、毛细血管充盈时间长，四肢浅表静脉变细，出汗伴烦躁不安。这些变化可出现在血压、脉搏变化之前，观察这些变化可为急救处理提供依据。（2）脉搏、血压与脉压差：脉搏较血压对休克早期的循环变化更为敏感，脉搏常代偿性增快，再出现血压下降，因此，低血压是诊断休克的重要指标，但不是早期指标。早期由于代偿作用，使机体全身血管收缩，周围血管阻力增大，收缩压可在正常范围，而舒张压升高，从而使脉压差减小，因此，观察脉压差变化是判断休克早期较好的指征［6］。（3）周围血管状态：休克时机体的最先反映是血管收缩，尤其是小静脉，当建立静脉通道时发现伤员浅表静脉难穿刺，经拍打静脉也很难充盈，说明血容量不足，是休克前期的重要体征；意识改变可反映大脑血液的灌注量，早期因循环系统代偿，大脑血液供给尚可维持，随着病情进展，脑血流则减少。大脑初期缺血时，表现为兴奋：如焦虑、烦躁不安、激动；随着休克加重，脑血流量进一步降低，则出现表情淡漠、神志模糊、昏迷［7］。（4）尿量：监测尿量可判断休克的轻重程度。休克时尿量会减少，随着血液灌注量减少，尿量会成比例减少，尿量是反映全身血容量及肾脏灌注是否足够的最敏感指标。

3.2 急救措施 维持生命体征稳定是抢救伤者的前提条件。抢救顺序应先处理致命损伤，抢救生命，维持心、肺、脑基本功能，预防多脏器功能衰竭。如果心搏呼吸停止，应立即进行有效的心肺复苏，早期除颤，维持循环功能，提供有效呼吸［8］。心肺复苏实行CAB步骤，即：胸外心脏按压－开放气道－人工呼吸。（1）开放气道，加强呼吸道管理：立即使患者平卧头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物、血块及异物（院前急救配备负压吸引），给予氧气吸入，氧流量2～4L／min［9］。对普通创伤患者开放气道后可安置口咽通气管使气道通畅；对严重创伤者，有呼吸心搏骤停、呼吸衰竭时行气管插管，以畅通气道［10］。本组伤员中6例在医护人员的配合下进行了气管插管术，均插管成功。对颈椎骨折者头不能后仰，应行气管切开术，对口咽部梗阻者可行环甲膜切开穿刺术，本组中2例在救护车上进行了气管切开；1例进行了环甲膜切开穿刺术。（2）出血患者的处理：创伤中大出血引起休克占首位，控制出血是抢救创伤性休克的紧急措施。可用敷料加压包扎止血，或创面贴明胶海绵止血，如有困难可上止血带，止血带使肢体远端血运阻断而止血，必须记录使用时间，每隔30min松解1次，每次松带约3 min，累积使用时间一般不超过4h。放松止血带期间，用拳头重压肢体大动脉近心端压迫出血。（3）静脉补液：补充液体是抗休克的关键，182例伤员均建立了2条以上输液通道，确保能快速补充血容量。患者静脉通道建立后，应立即在30～40 min内快速输入平衡盐液1 000～2 000mL。因平衡盐液的电解质水平和血浆内水平相近，可维持细胞渗透压［11］。根据血压调整滴速，先快后慢，同时静脉输入聚明胶肽注射液500 mL，改善循环，有效控制休克。（4）骨折的处理：对骨折进行简单有效的固定，182例伤员中83例使用了夹板外固定，29例使用了颈托外固定，22例使用了胸、腹带外固定，以减少骨折断端活动和减轻疼痛，防止血管神经进一步损伤，以防止休克的发生和加重。固定后作好肢体远端血液循环观察，发现异常及时处理。（5）患者的体位：置患者于仰卧位，头胸部及下肢抬高20°～30°。因头部抬高有利于颅内静脉回流到心脏，降低颅内压，利于脑组织循环；在颅脑损伤或胸部损伤时，头高位可减轻颅内出血并利于呼吸。（6）患者转送途中的监护：转送时保持固定稳妥，各管道通畅，气管插管固定；监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，及时发现病情变化，确保途中安全［12］。182例伤员中有19例疑似脊柱损伤患者，转运中使用了脊柱板；普通伤员平卧担架应固定。搬运动作要轻柔、平稳，救护车上伤员应头在前，足在后，避免车开动时由于惯性而使脑供血量减少。因为转送患者在车上，血流动力学发生改变，患者容易出现各种病情变化。（7）无缝衔接工作：患者转运到急诊科，须再次检测生命体征，以掌握院前急救效果，做好记录，并做好院内转运工作以及与病房的交接：交代伤情、现场生命体征、意识状态，所采取措施，目前状况。对急需手术者，在院前通知麻醉科做好准备，通知相关科室医师到麻醉科急会诊手术。（8）加强患者的心理干预：急性创伤是引起心理危机的常见因素，创伤早期心理干预直接关系到伤员的治疗及预后。由于突发创伤，患者往往会产生焦虑、恐惧，甚至情绪休克等心理反应，急救人员应具备娴熟的专业知识技能，积极实施急救，使患者增加安全感［13］。同时选择适宜的时机，安慰和鼓励患者，使患者感到在危难之际有救命恩人，可减轻伤员的恐惧、焦虑与无望，树立战胜伤痛的信心［14］，积极配合治疗，利于病情稳定，为后续治疗提供保障。

3.3 案例分析

3.3.1 创伤性休克患者通过积极的急救处理，抢救成功的典型案例 患者A，男，车祸伤致左下肢开放性损伤，创伤性休克。院前急救立即行左下肢加压包扎止血、外加左下肢夹板固定、吸氧、建立静脉双通道快速补液，途中密切监测生命体征，监护接回。到达医院时，患者神志清楚，生命体征恢复正常。患者B，女，右前臂压榨伤，创伤性休克。院前急救时使用右上臂止血带止血、加压包扎右前臂伤口、建立静脉双通道快速补液、吸氧、途中密切监测生命体征、观察患肢血液循环、止血带每30min放松1次，监护接回。到达医院时，患者生命体征恢复正常。

3.3.2 创伤性休克患者抢救失败原因分析 患者C，男，高处坠落伤，创伤性休克。患者昏迷状，院前急救时行头部加压包扎止血、颈托外固定、胸带、腹带外固定、建立静脉双通道快速补液、吸氧。转送途中患者呼吸心搏停止，抢救无效死亡。死亡原因分析：因患者头部受伤，颅内压升高发生呕吐，患者行颈托外固定，清理呼吸道无效，有呕吐物窒息的可能。对策：此类患者可行气管插管术，保持呼吸道通畅，加强途中监护。患者D，女，车祸伤，创伤性休克。患者双下肢毁损，呈昏迷状，院前急救时加压包扎双下肢止血、建立静脉双通道快速补液、吸氧、途中监护。转送至医院时，患者呼吸心搏微弱，抢救无效死亡。死亡原因分析：患者双下肢毁损伤及大血管，止血效果不佳，出血量大，未能及时输血，严重休克致死。对策：此类患者加强出血部位的观察，如伤处继续大量出血，除了加压包扎止血还可采用血管钳夹住出血点或结扎止血，并大量补充晶体液和代血浆。

综上所述，在创伤的救治过程中，对创伤严重程度进行快速准确的判断，强化创伤的规范化、专业化的救治，规范严重创伤的应急机制，加强院前急救。做好现场急救、就近救治，转运时特别注意伤情监测和处理，避免再损伤。做到急诊优先，建立急救绿色通道，简化住院手续，做到先救治后缴费［15］。使伤者得到及时有效的救治，以提高抢救成功率、改善患者后期生活质量。

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