腰硬联合麻醉后突发严重支气管哮喘抢救1例报告

周冬梅，费治华 （石首市人民医院麻醉科，湖北 石首434400）

1 病 例

患者女，35岁。因 “停经46d，阴道不规则小量出血近10d”入院。B超示：左附件区混合性包块，门诊以 “宫外孕”收入院。既往有支气管哮喘史13年，最近几年来每年春秋季均有发作，发作时使用沙丁胺醇气雾剂吸入后症状可得到控制。入院时患者自诉感冒6～7d，经治疗后稍好转，治疗药物不详，但仍咳漱无痰，无喘息。胸部X线片示肺纹理增粗，双肺轻度感染。ECG无异常。血常规检查未发现异常。与患者及其家属沟通后急诊入室，选择腰硬联合麻醉，拟行剖腹探查术。入室BP 109／66mmHg，HR 90次／min，SPO295%，建立静脉通道，于L2－3椎管内穿刺置管顺利，调节平面T8以下，生命体征平稳。当外科医生消毒完准备铺巾时，患者突然呛咳，继而呼吸窘迫，烦躁不安，说话困难，表情痛苦，口唇发绀，且进行性加重，双肺满布哮鸣音，氧饱和度迅速下降至60%～70%，心率增快到130次／min。立即面罩加压给氧，吸入沙丁胺醇气雾剂，静注地塞米松10mg，氨茶碱0.25g。同时感气道阻力很大，无法进行有效通气，立即静注丙泊酚60mg，维库溴铵6mg，咪唑2mg，芬太尼0.2mg，紧急气管插管手控呼吸，气道压高达50cmH2O，通气仍没有改善，缺氧继续加重，SPO2在40%～60%之间。此时患者HR也变慢以致测不出，BP也测不出，心电图仅偶有搏动波形显示。立即一边胸外心脏按压，静脉注射阿托品0.5mg，肾上腺素1mg。一边氢化可的松200mg快速静脉滴注，经气管导管吸入沙丁胺醇气雾剂，再经气管导管注入利多卡因100mg，5～10min后，患者心跳逐渐恢复至105次／min，此时气道压力逐渐降低，SPO2开始缓慢上升，接麻醉机控制呼吸，并再次追加地塞米松10mg，慢速静滴沐舒坦15mg。终于，气道压降至25～30cmH2O，SPO2渐上升至90%～95%。查血气：pH 7.033，PO2117mmHg，PCO289mmHg，HCO324.8mmol／L，SPO295%。静滴5%碳酸氢钠100ml，在手术室观察，1h后血气结果明显好转，且患者已清醒，自主呼吸恢复良好，听诊双肺呼吸音稍粗糙，未闻及哮鸣音，观察30min，SPO295%以上，拔除气管导管，送回病房，与患者家属沟通后转上级医院手术治疗。

2 讨 论

哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。哮喘是由多种细胞和细胞组参与的气道慢性炎症性疾病，其病因及发病机制尚不完全清楚。哮喘的炎症是多种细胞及其释放的物质参与的慢性过程，与气道高反应性有关［1］。急性哮喘发作轻重不一，重者可在数分钟内危及生命。因此，对于有哮喘病史的患者，在围术期一定要严格预防支气管哮喘的发作。本例患者哮喘发生后发现及时，诊断正确，抢救得力。长达30余分钟的积极抢救，终于奏效，成功脱险。众所周知，治疗哮喘发作的药物有2大类：①支气管舒张药，是缓解哮喘急性发作首选药物。包括β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药［2］。②控制哮喘发作药，是主要治疗哮喘气道炎症的药物。包括糖皮质激素、白三烯调节剂等。沙丁胺醇是短效选择性β2受体兴奋剂，且无其他心血管系统的副作用。抗胆碱药阿托品有增快心率、舒张支气管、减少痰液分泌作用。氨茶碱是治疗气道梗阻的传统用药，有时也能很好的改善哮喘患者的通气状况，但如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。糖皮质激素抑制气管炎性细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎性介质的释放，增强平滑肌细胞β2受体的反应性［3］。重度或严重发作时应及早静脉应用氢化可的松。地塞米松半衰期长，不良反应多，要慎用，10～30mg／d。利多卡因阻滞了气道的高反应性，抑制了气道平滑肌收缩。沐舒坦可调节浆液与粘液的分泌，促进肺部表面活性物质的合成，加强纤毛摆动，使咯痰变得容易。丙泊酚镇静作用强，能抑制咽喉反射，维库溴铵、芬太尼不会引起组胺的释放，且均能使麻醉深度加深，有利于预防哮喘发作。但本病例笔者认为：在病情允许情况下应尽可能完善术前检查及术前准备，应做肺功能检查以了解肺部小气道病变情况。因患者上呼吸道感染未愈，有哮喘病史，在患者入室或麻醉前应常规使用激素降低气道高反应性，并吸入沙丁胺醇气雾剂以预防哮喘发作。再使用长托宁等抗胆碱药物，减少气管分泌物。若能有效避免哮喘的急性发作，麻醉风险就能大大降低；麻醉方法的选择也有待商榷，因椎管内麻醉以阻断交感神经为主，迷走神经相对兴奋，且患者处于清醒状态，精神紧张等因素都容易诱发支气管痉挛。总之，对哮喘患者手术的麻醉风险应做到充分评估，制定较详细的麻醉方案，注重各个细节，以降低哮喘急性发作的概率，尽最大努力保障患者的生命安全。