无再植条件断指保留指骨肌腱管型皮瓣再造手指

张家俊，李守民，李茂林，熊元莎

离断的手指因损伤严重，保存不当或时间过长，丧失再植条件，临床上通常采用残端修复、Ⅱ期行手指再造。2003～2012年间对无再植条件的离断拇指12例、食指4例，行清创后保留指骨、指间关节及肌腱，管型皮瓣包埋Ⅰ期再造手指，取得满意疗效。

临床资料

1 一般资料 本组16例16指，男性14例，女性2例;年龄18～48岁。其中拇指12例，食指4例。碾轧伤5例，撕脱伴软组织挫伤6例，热压伤1例，乙醇浸泡1例，生理盐水浸泡2例，冰水浸泡1例。

2 手术方式

2.1 清创 彻底清除坏死及污染组织，用过氧化氢及生理盐水反复清洗伤口。离断拇指或食指再用1/1000苯扎溴铵液反复消毒后剔除皮肤、浅筋膜、甲床、甲基质，保留指骨、指间关节及肌腱，再用1/1000苯扎溴铵液及生理盐水反复冲洗，复位指骨，用克氏针纵行固定，克氏针尾端可视情况埋于指骨远端或近端皮下，指骨复位后也可用指骨钢板固定;对于撕脱屈指肌腱，可通过鞘管向腕部引出。调节张力编织桥接于食指或中指指深肌腱，骨折部位近端存在筋膜组织，可适当游离覆盖骨折部。

2.2 皮瓣可选择下腹部或锁骨下，于供瓣区设计一蒂宽为健侧指周径，长为正常指稍长的皮瓣。于筋膜下分离，止血、适当修剪多余脂肪组织，分离时尽量不损伤筋膜层血管网，沿近端创缘外翻间断缝合，逐渐包埋皮肤缺损区及回植指骨及肌腱，缝合皮瓣供区创口，患肢贴胸位石膏绷带固定。

2.3 术后14d拆线，回家修养，5周左右可直接断蒂，6～8周可拔除克氏针，并逐渐进行功能锻炼。

3 结果 术后皮瓣存活15例，1例皮瓣部分坏死，再次清创后行管型皮瓣修复手术。随访6～24个月，外形及功能基本满意11例，功能欠佳2例，皮瓣臃肿3例，半年后再次行皮管整形，术后手指外形及功能满意。

讨 论

拇指功能十分重要，约占整个手功能的40%，食指、中指各占手功能的20%［1］。对于手指离断，有再植条件均应行断指再植术，以恢复手的功能及外形;手指缺失对人的心理将产生不同程度的影响。无再植条件的断指，特别是拇指，有条件应行拇指再造术、急诊足趾移植再造拇指其功能优越于择期再造。

指体毁损，骨骼损伤严重，神经肌腱抽出及保存不当，或时间过长，组织已经变性均不应再植［2］。压砸性损伤及碾轧撕脱性损伤，通常有神经血管、肌腱、骨骼、软组织损伤，已丧失再植条件;此外断指保存不当，如用乙醇、生理盐水及白酒浸泡后组织细胞变性坏死，丧失再植条件。在临床工作中遇到乙醇浸泡1例，生理盐水浸泡2例，冰水浸泡1例，已丧失再植条件。采用剔除皮肤、皮下组织，保留指骨指间关节、肌腱，再植后行管型皮瓣修复再造拇指，术后功能恢复好。通常屈指肌腱撕脱抽出游离，伸指肌腱离断，均应Ⅰ期修复。抽脱的屈指肌腱经鞘管向前臂引出，桥接于未损伤手指指屈肌腱。术中应尽量清除甲床及甲基质，若保留甲床包埋于皮管内，甲床生长受影响，时间过长呈叠瓦状生长。

拇指再造技术比较成熟，通常采用足趾或踇甲瓣移植，但趾-手需牺牲部分肢体，且存在趾供足负重改变、疼痛等后遗症［3］。此方法需要一定的技术条件，有失败的风险，尽管植骨再造拇指是一种传统方法，但需要取自体骨植骨。保留指骨、指间关节及肌腱再植管型皮瓣包埋再造手指其手术方法也适用于其他手指再造，且术后外形及功能均满意。

采用保留断指指骨、指间关节及肌腱再植皮瓣修复再造手指，保留和利用了损伤的指骨指间关节及肌腱，免于其他部位的损伤，其功能及外形仅次于足趾移植手指再造。此方法技术条件要求不高，手术一次完成，适于基层医院开展。但术后指形粗大，皮管缺乏血管及感觉，不耐磨，皮肤易损伤修复差，是此方法的缺点。

［1］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学［M］.2版.上海:复旦大学出版社，2010:772-773.

［2］何旭，程国良，刘亚平，等.用量化指标探讨断指再植适应症［J］.中华显微外科手术杂志，2004，27(3):177-179.

［3］潘达德，杨志贤，汤雨萍，等.足趾组织移植拇手指再造105例126 指功能随访观察［J］.中华骨科杂志，1998，(2):108-112.