颅高压危象瞳孔散大不伴意识昏迷3例治疗体会

梁 蕾 杨 勇，陈世洁，吴明灿

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院手术室，湖北 荆州 434000) 长江大学临床医学院

2013-07-30

梁蕾(1982-)，女，护师，主要从事手术室护理工作；通讯作者：杨勇，E-mail：yysmile111@163.com。

颅高压危象瞳孔散大不伴意识昏迷3例治疗体会

梁 蕾 杨 勇，陈世洁，吴明灿

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院手术室，湖北 荆州 434000) 长江大学临床医学院

目的：探讨颅高压危象时瞳孔散大但不伴意识障碍患者的治疗特点。方法：对临床收治的3例患者做病例汇报。结果：3例患者经早期发现处理，效果良好。结论：对颅高压患者早期、及时、有效的发现病情变化及处理才能达到良好的治疗效果。

颅高压危象；瞳孔散大；意识障碍

颅内压增高是多种颅内疾病主要的病理生理改变，颅压增高使脑血液循环障碍，静脉回流受阻，颅内淤血，产生脑受压、脑移位，如不能得到及时改善，继续加重，往往导致颅高压危象，出现瞳孔散大、意识昏迷，严重者发生脑疝，死亡。我科自2012年9月至2013年6月收治3名颅内压增高患者，治疗过程中出现瞳孔散大颅高压危象，但不伴意识昏迷，甚至能言语对答，现将其治疗体会报道如下。

1 临床资料

病例1：男性，24岁。因“车祸致头部外伤后头痛3h”入院，患者当时步入病房，神清，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。伤后1h当地医院头CT提示右颞叶硬膜外血肿约10ml。行输注止血药物、监测生命体征、观察瞳孔及意识变化、剃头等处理。入院2h后出现嗜睡、呕吐，急复查头CT见血肿增加，量约30ml，检查完毕回病房后患者出现右侧瞳孔散大约3.5mm，对光反射减弱，仍呈嗜睡状，反应迟钝，但可说出自己名字，并有遵嘱动作，立即行开颅血肿清除术，术后患者瞳孔恢复正常，意识清晰。

病例2：女性，40岁。因“右额叶胶质瘤开颅术后2年，肿瘤复发”入院，入院查体神清，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。患者首次开颅术后曾行多次放疗。入院后再次行开颅肿瘤切除术，术后神清，次日行头部CT检查提示肿瘤切除满意，术区无出血，少许水肿。病理检查示星形细胞瘤Ⅱ级。第4天出现头痛，精神变差，再复查头CT见水肿较前次片加重，右侧脑室受压，患者及家属拒绝行去骨瓣减压术，给予加强脱水治疗后，仍感间断头痛。于第7日出现精神极萎，查体右侧瞳孔散大，直径4mm，对光反射减弱，此时患者呼唤能睁眼，有遵嘱动作。沟通病情后急行去骨瓣减压，术后意识好转，继续加强脱水，瞳孔逐渐恢复正常，病情好转出院。

病例3：女性，74岁。因“头痛伴癫痫间断发作1年加重1月”入院。10年前有垂体腺瘤切除术病史，此次行头部CT及MRI检查提示肿瘤复发，并向鞍上生长，侵犯双侧海绵窦及压迫视神经，合并脑积水，患者神志清晰，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，营养不良，轻度恶病质改变，家属拒绝再次手术治疗。行脱水、抗癫痫及支持对症处理。入院第7天夜间8时许患者出现躁动不安，诉头痛及腹部疼痛，行止痛对症处理。夜间12时出现双侧瞳孔散大直径约3.5mm，对光反射消失，此时患者不睁眼，但诉头痛，并诉口渴，要求喝水，家属不愿行脑室外引流等积极抢救措施，于凌晨1时出现呼吸循环衰竭抢救无效死亡。

2 讨 论

瞳孔散大，而意识无昏迷，需排除为眼部神经损伤、眼底病变等引起。本组3例患者在病情变化前瞳孔均等大等圆，并且有颅内病变病史，瞳孔散大主要为颅高压引起。

颅内压力增高时，脑组织代偿途径为脑脊液分泌减少，吸收增加，同时脑血流量减少，在压力未超过容积∕压力关系临界点时，代偿能力较强。而超过临界点即为失代偿，此时颅内容积少许增加，可使颅压剧增，加重脑移位，发生危象。此时如能将压力降至临界点以下，则能转危为安[1]。分析患者瞳孔散大但意识情况尚好的原因，病例1病程较短，病情变化快，但其血肿演变在急性脑外伤出血中相对仍较慢，且单纯硬膜外血肿颅内无明显挫伤等原发损伤改变，为单纯受压，加上患者为青壮年，身体机能较强，故而颅内组织代偿性也较强；病例2可能为恶性肿瘤术后，行放疗合并放射性脑水肿，加上肿瘤复发逐渐生长，长期的颅内慢性高压，颅内组织代偿适应性强，且术后也是脑水肿逐渐增强这一过程，故而失代偿早期未出现意识昏迷；病例3与病例2相同，也为一长期慢性颅内高压过程，另外患者年龄大，脑组织萎缩明显，颅内空间相对较大，所以虽然其出现双侧瞳孔散大，但变化初期其意识情况并未完全昏迷。综上，瞳孔散大不伴意识昏迷，多见于有慢性颅内压增高、颅内组织代偿适应性强或代偿空间较大等患者，且出现在颅压失代偿早期，如能及时发现处理，可避免后期脑疝形成。

颅内压增高，达到失代偿阶段，发生颅高压危象，会出现瞳孔散大，此时患者多伴有意识昏迷，许多神经外科医务工作者在长期的工作中，容易形成这一惯性思维，有时可能因此而忽略了对疾病的及时观察。上述3例临床病例，在出现瞳孔散大颅内压失代偿时，意识并未完全昏迷，GCS评分甚至可达到14分，患者可有言语对答反应，只是精神极度萎靡。如果此时巡房特别是夜间值班，人员较少时，呼唤患者认为其能对答，而不再仔细检查瞳孔及其它生命体征，可能就会延误病情的观察处理，导致不可挽回的后果。

虽然3例患者瞳孔散大，意识未昏迷，但此时颅内压力其实已失去代偿，如不及时抢救处理，可能会迅速出现呼吸循环衰竭死亡，病例1、2经积极救治好转，病例3死亡。并且追踪发现，病例1、2在治愈后，我们反复追问其瞳孔散大时的言语对答情形，二者均表示对当时的情形不能回忆，证明患者在瞳孔散大时，虽与外界有简单沟通，GCS评分可以达到较高值，但其意识情况，并不能算作清醒。通过对3例患者的救治，我们认为对待此类颅内压力增高的患者，对病情要有充分的认识，了解其变化情况及预后，对于瞳孔的观察一定不能忽视。一旦发生颅压失代偿，早一秒发现处理则多一分生机，故而只有具备高度的责任感，早期、及时、有效的发现病情变化及处理才能达到良好的治疗效果。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:64-65.

荆州市第一人民医院神经外科，湖北 荆州 434000

R473.6

A

1673-1409(2013)30-0042-02

[编辑] 何 勇