对于宫颈糜烂及相关术语的探讨

龚晓明

（中国医学科学院北京协和医院，北京 100730）

在中国，宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的疾病，去做体检的婚后女性，有很大一部分会被诊断为宫颈糜烂。事实上宫颈糜烂并不是一种疾病，而是一种生理现象。曾经有人把“宫颈糜烂”翻译为cervical erosion，但翻遍国外权威的妇产科教材，也找不到有关cervical erosion的诊断。在维基百科（wikipedia）上进行搜索，也会自动转到 cervical ectropion（宫颈外翻）。那么，什么是宫颈糜烂呢？可能还需要从医生的教育开始谈起。作为中国医学专业本科生的统编教材，在2008年之前的《妇产科学》中，宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在，甚至谈到它的临床表现、诊断和治疗。妇产科大夫也据此把宫颈生理期出现的宫颈的柱状上皮外翻当作是一种病理现象，进而加以诊断。在2008年出版的医学专业本科生的第7版《妇产科学》前言中明确表示：“要和国际接轨，重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。例如取消‘宫颈糜烂’病名，以‘宫颈柱状上皮异位’生理现象取代。”所以从那个时候开始，国内是应该取消“宫颈糜烂”这一诊断的，但是由于不少医师知识更新缓慢，哪怕是在本科生教材修订这个诊断5年后的今天，仍然有很多医师在诊断“宫颈糜烂”。

宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。那么，我们来看一下宫颈糜烂为什么过去被错误地认为是一种异常的疾病。

图1是正常的人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图，如果做妇科检查，医生能从阴道内看到的部分即是宫颈的外观。在宫颈的部位，有两种不同类型的细胞，如图2所示，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞（squamous cell），而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞（columnar cell），两种上皮在外观上表现是不同的，在妇科检查时所见到的宫颈外观，中央的部分看起来有点像是“糜烂”的宫颈的部分，就是柱状上皮覆盖了以后的外观，而外侧相对比较光滑的宫颈，则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡，有些类似打仗时的僵持区，这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”，也是宫颈癌的好发区域（宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性，下文将进行阐述）。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌激素低下，柱状上皮就靠内侧些。来月经以后，柱状上皮就受雌激素的影响，更多地朝外侧发展，因此，在检查的时候会发现，有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口。在绝经以后，女性雌激素水平下降，柱状上皮又开始退回内方，这时候“糜烂”也就看不见了。所以，本质上来说，所谓的宫颈糜烂，实际上是柱状上皮外翻（cervical ectropion）。

图1 宫颈鳞柱交界和转化区示意图

图2 宫颈组织学的结构

在过去的医学教科书上，还有所谓的宫颈糜烂分度诊断，称之为轻度、中度和重度，认为糜烂范围的大小是判断炎症轻重程度的依据，面积小于1/3是轻度，1/3至2/3是中度，超过2/3是重度。如果根据前面提到的所谓“宫颈糜烂”的真正机制，就很好理解了，这其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，不管轻度、中度、重度，都是正常的生理现象，不需要进行任何的治疗，也不会对生育造成影响。现在上网查询到诸多治疗宫颈糜烂的方法，都是错误的。

作为一种正常的生理现象，宫颈糜烂没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现，但是只是宫颈的个体差异，就像有些人嚼点硬东西，牙齿或者嘴巴出点血，是可以理解的。这里需要提一下宫颈炎，如果有白带增多、发黄、有异味的情况，这些是宫颈炎症的表现，是在宫颈上出现感染后的症状。宫颈纳囊和肥大，也是宫颈慢性炎症的结果。对于有症状的宫颈炎，是需要进行治疗的。

宫颈的定期检查是必要的，但不是为了预防宫颈糜烂，是为了预防宫颈癌。宫颈癌的发生是和人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些高危型HPV，在宫颈鳞柱交界区持续感染的时候，容易导致宫颈转换区的细胞发生恶变，导致癌前病变和宫颈癌。自从有了宫颈刮片以后，宫颈癌死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。建议21岁以后有性生活的女性应该每年进行一次宫颈刮片的检查，在30岁以后，可以联合HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3年一次检查，到65岁以后可以停止筛查。

如前所述，国内对于宫颈糜烂的观念的改变是2008年以后正式写入教材的，但是还有很多医生没有了解和学习这个新概念，还在诊断和治疗宫颈糜烂。现在社会上不少不良医院，用治疗宫颈糜烂作为吸引病人来妇科门诊的招牌，健康人去查十有八九会查出宫颈糜烂，紧接着就是上药、输液，甚至用LEEP（宫颈电热圈环切）、激光等治疗手段，导致治疗费动辄上千上万，成为典型的过度治疗。我们希望有更多的公众意识到这个问题，避免被过度治疗。