功能性子宫出血治疗新进展

杨金乾

【摘要】 功能失调性子宫出血是妇科常见的疾病，根据有无生育要求，出血量，贫血程度，选择不同的治疗方法。本文通过查阅大量相关文献资料，结合本人临床实践，对药物治疗及手术方式治疗功能性子宫出血的结果进行分析。药物治疗为第一选择，对于药物治疗无效或具有子宫内膜其他病变者，可采用手术治疗。

【关键词】 子宫出血； 治疗； 进展

功能失调性子宫出血，简称功血，这种疾病是由于下丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）轴异常调节引起的神经内分泌异常引发的非正常子宫出血的非器质性病变。功血是妇科常见疾病，约占妇科门诊患者的10%[1]。临床上将这种疾病分为两种，即无排卵型功血和排卵型功血。前一种，常发生于青春期和绝经过渡期妇女。青春期功能性子宫出血是由于神经内分泌中枢发育不全或成熟延迟所致[2]。绝经妇女出现的功血主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能减退，是卵巢功能不断衰退而引起[3]。

1 功血的鉴别

功血的诊断采用的是排除诊断方法，诊断功血必须排除一下情况：妊娠及其并发症、生殖道疾病、医源性子宫出血等局部或全身性的疾病。基于功血是一种排除性诊断，为了排除可能引起子宫异常出血的其他疾病，临床上都采用创伤性的检查，包括宫颈细胞学检查，活体组织检查，分段性诊断性刮宫，子宫切除后标本的病理检查等[4]。有报道称，近几年，随着阴道超声，盐水注入超声和宫腔镜的广泛应用使排除非功血造成的子宫出血越来越准确。

2 功血治疗

治疗原则基本没有变动，其进展主要体现在治疗使用的药物种类、给药方式以及手术方式等的改进。

2.1 药物治疗 药物治疗是目前治疗功血的常见治疗方法。青春期功血更加适合，药物治疗可以说是青春期功血唯一的治疗方法。目前采用的药物主要有：性激素类药物和一些辅助止血药物。药物治疗的原则：止血、调整月经周期、促进排卵。采用激素药物止血治疗的主要方法为：子宫内膜萎缩法，孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法等[5]。

2.1.1 孕激素内膜脱落法 无排卵功血是由于内膜缺乏孕激素影响，治疗这类疾病主要是给予患者使用孕激素，促使增生的内膜转变为分泌期内膜，随着药物停止使用，内膜就会脱落，造成月经，随后内膜开始生长愈合创面。临床上使用的具体方法为黄体酮20 mg肌注，1次/d，连用3～5 d。也可使用8～10 mg/d醋酸甲羟孕酮片，连用10 d；炔诺酮片5 mg/d，连用7～10 d，停药2～7 d会出现内膜脱落出血。应该警惕的是：这种方法诱发的出血往往出血量较大，对于贫血程度较轻，长期淋漓不尽的患者比较使用。若出血时间在10 d以上，需进一步检查，排除器质性病变。停止出血后调整周期时可用黄体酮定期撤退法或后半周期疗法[6]。

2.1.2 雌激素内膜生长法 用药原理是雌激素可以促进子宫内膜的生长，使用是可以使内膜在原有的基础上更加增厚，从而起到止血的作用。该方法的具体使用为肌注本甲酸雌二醇2～4 mg，1次/6～8 h，血止后改用口服雌激素。有的患者出血急且量比较大，血红蛋白<80 g/L的患者，推荐使用大剂量补佳乐止血，2～4 mg，每6 h或8 h一次，血止后每3 d递减1/3量，至维持量1～2 mg/d，维持21 d，后10 d加安宫黄体酮8～10 mg/d，停药2～7 d发生撤退性出血，随后可用雌-孕激素序贯法治疗2～3个周期，或口服短效避孕药调整2～3个周期。雌激素内膜生长法适用于内源性雌激素不足的患者，尤其是青春期未婚女性和有贫血症状的患者。口服避孕药含有雌孕激素成分，临床上采用雌激素和孕激素对功血进行治疗，因为雌激素可以促进内膜生长，孕激素能促进内膜成熟。妈富隆为低剂量雌孕激素复合剂，兼有内膜萎缩法和内膜生长法两种止血作用从而达到快速止血和调经[7]。

2.1.3 内膜萎缩法 治疗原理为大剂量使用孕激素会引起机体的负反馈，利用这种负反馈抑制垂体促性腺激素的分泌，从而减少卵巢分泌雌激素的分泌，达到止血目的。具体使用方法为口服左炔诺孕酮2～3 mg/d；炔诺酮5～10 mg，醋酸甲羟孕酮10 mg，等连续使用22 d。目的是使子宫内膜蜕化，逐渐萎缩，起到止血的作用。血止后逐渐降低药量直到停药，内膜脱落出现月经。用药期间少量阴道流血，甚至淋漓不断都是有可能发生的。因此，药物的具体使用剂量和应用方法是要根据患者的具体情况进行选择的。雄激素可以拮抗雌激素，可以增强子宫平滑肌及子宫血管的张力，从而减轻盆腔充血和子宫出血量，但是无法止血[8]。因此临床是常使用雄激素联合雌孕激素应用。

2.2 手术治疗

2.2.1 刮宫术 除青春期未婚妇女之外，刮宫是治疗月经过多最常用的手段，有诊断和止血的双重效果。适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。

2.2.2 子宫内膜切除术

2.2.2.1 宫腔镜监护下子宫内膜切除法 是20世纪80年代出现的宫腔镜技术，利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜，或采用滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜凝固或坏死[9]，从而达到止血或闭经的目的。适用于绝经过渡期或无生育要求的功血患者。宫腔镜下子宫内膜电切术是治疗功能性子宫出血最常用的方法，被视为子宫内膜去除的金标准[10]。

2.2.2.2 微波切除法 2003年美国批准使用微波子宫内膜切除技术。微波辐射是通过热能破坏子宫内膜的功能层与基底层，减少子宫内膜功能层的面积和厚度，从而减少和制止子宫出血[11]。其安全性高，损伤性小。适用于功血或痛经伴月经过多的无生育要求患者。

2.2.2.3 冷冻切除法 冷冻切除系统于2001年在美国批准使用，同宫颈冷冻治疗的原理，用极度低温达到切除子宫内膜的目的[12]。

2.2.3 子宫切除术 适用于经各种治疗效果不佳的功血患者。是治疗出血的最有效手段，患者的总体满意率可达到接近85%[12]。

2.3 中医中药治疗 中医中药治疗功血安全，有效，疗程短，是目前理想的治疗方法。

2.4 其他辅助止血药物 抗纤溶药物，非类固醇抗炎药，达那唑等都能起到止血的作用。其中氨甲环酸类抗纤溶药物在止血效果较好，且副反应少。达那唑止血效果明显，但因为有交严重的肝脏损害临床上少有使用。

3 讨论

综上所述，对于功血的治疗有多种方法，包括药物治疗，手术治疗。其中手术治疗可以分为刮宫术，子宫内膜切除术以及子宫切除术。通常来说，首选药物治疗，尤其是处于青春期的患者，激素治疗几乎是唯一的治疗方法。功能性子宫出血80%～90%为无排卵性功能性子宫出血[13]，是妇科常见病，可发生于月经初潮至绝经期的任何年龄，治疗上对不同年龄的对象应采取不同的方法。口服短效避孕药妈富隆是目前较为常用的一种药物，安全、有效，副作用小。同时起到调整月经周期和减少经量的作用，值得在临床上推广使用。年龄大于40岁的生育期和绝经过渡期妇女，异常子宫出血病程超过半年者，子宫内膜厚度大于12 mm，或药物治疗无效，具有子宫内膜癌高危因素患者，应采用诊断性刮宫，以了解子宫内膜有无其他病变。对未婚患者，若激素治疗无效或疑有器质性病变，也应经患者和其家属知情同意后考虑诊刮。不规则流血或大量出血者应及时刮宫，拟确定排卵或了解子宫内膜增生程度，宜在经前期或月经来潮6 h内刮宫。子宫内膜切除术常在增生期早期进行，术前使用促性腺激素激动剂，口服结合避孕药或孕激素治疗1～2个月，或术前先行刮宫术。对于存在器质性病变，系统性疾病等引起的异常子宫出血者应行相应的治疗。曼月乐又称左炔诺孕酮宫内节育环，为T形塑料支架，通过宫内释放系统在宫腔内给药，使激素直接释放进入靶器官，发挥局部孕激素作用，对子宫内膜有很强的抑制作用。可使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，血管受到抑制，导致子宫内膜在短期内变薄[14]。使月经出血量及持续时间减少，血红蛋白水平相应上升。但目前仍缺乏具有足够说服力的大样本的对比研究。

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（收稿日期：2012-09-25） （本文编辑：李静）