术后早期炎性肠梗阻的诊治体会

刘国正　魏长华　王贵罗

【摘要】 目的：总结术后早期炎性肠梗阻的临床特点，诊断及治疗方法。方法：分析笔者所在医院2003年6月-2011年6月收治的术后炎性肠梗阻53例临床资料。结果：48例经非手术治疗痊愈，5例行手术治疗，1例出现肠瘘。结论：采用非手术的综合治疗炎性肠梗阻效果满意，并发症少，安全。手术治疗较易出现并发症，效果欠理想。

【关键词】 术后； 早期； 炎性肠梗阻； 非手术治疗； 诊治

肠梗阻是普外科最常见疾病，其中腹部手术以后，不同时期出现的肠梗阻所形成的原因也不相同，治疗措施亦不一样。术后炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后1～3周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔炎症等原因，导致肠壁水肿渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。笔者所在医院2003年6月-2011年6月收治的53例炎性肠梗阻，治疗效果满意，进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料53例，男31例，女22例，年龄16～81岁，平均49.5岁，术后早期炎性肠梗阻前一次有手术史19例，二次及二次以上手术史占34例。其中胃小肠手术18例，结肠（含阑尾炎）15例，肝胆胰脾手术11例，其他（包括妇科、腹膜后肿瘤等）9例。

1.2 临床表现 53例中，16例血红蛋白低于100 g/L，23例白蛋白低于60 g/L，营养不良32例，脱水电解质紊乱17例，酸碱失衡9例。发生于1周内17例，1～2周21例，2～3周12例，大于3周3例。其中出现恶心、呕吐者38例（71%），出现腹胀者50例（94%），出现腹痛者35例（66%），出现肛门停止排气者51例（96%）。

1.3 治疗方法 本组5例因诊断为粘连性梗阻采取了剖腹探查手术。其他48例均采取保守治疗：持续胃肠减压，中心静脉营养加强营养支持，纠正水电解质酸碱平衡，应用白蛋白、血浆增加胶体渗透压，同时应用小量利尿剂及激素减轻肠壁水肿，应用抗生素以及胃肠动力药物。24例较重患者应用生长抑素，应用缓解汤灌肠并少量+胃管注入，腹部热敷。

2 结果

48例经非手术治疗痊愈。治愈时间7～27 d，平均13.4 d。住院期间，无严重并发症出现；5例手术患者术中发现4例肠壁水肿，相互粘连，分离困难，未发现绞窄成角，仅1例出现成角，2例再次出现术后性炎性肠梗阻经保守治愈，1例出现肠瘘经保守引流76 d瘘管愈合。本组无死亡病例出现。

3 讨论

3.1 诊断 术后炎性肠梗阻是腹部手术早期最常见的并发症，一般发生在术后1～3周，术中长时间的肠管暴露，广泛的粘连分离或肠排列等手术操作，腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激，可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连和不通畅，造成梗阻[1]。术后炎性肠梗阻多见于手术创伤大，渗血多，体质差，年龄大，手术时间长的患者，多发生于术后1周内。术后肠蠕动一度恢复，肛门可有少量排气排便，少量进食后即出现梗阻症状。肠管广泛水肿，相互粘连，肠腔变窄，舒缩性差，肠蠕动弱是炎性梗阻的主要原因，所以患者表现为腹痛往往较轻，腹胀比较明显，可有恶心、呕吐、肛门停止排便排气。查体望诊看不见肠型及蠕动波，触诊腹部质地坚韧，无明显腹肌紧张及反跳痛，触及不到明显包块，叩诊多为实音，听诊肠鸣音减少、减弱或消失，无气过水声及高调金属音，体温可高于38 ℃，白细胞一般小于15×109/L。腹部CT对炎性肠梗阻具有重要的诊断价值，可提示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积气，肠管扩张和腹腔渗出等现象，同时排除其他腹部病变[2]。在本组中有5例采取手术治疗，其中4例在诊断上误为粘连性肠梗阻，而采取手术治疗。探查结果并无明显锐角及扭转，内疝及吻合口狭窄等出现，使患者再次遭受手术创伤。

3.2 治疗 由于过去对术后早期炎性肠梗阻的认识不足，大部分以急性肠梗阻行二次手术。术中往往发现腹腔内广泛粘连，难以分离，强行分离易造成多处小肠破裂。行修补及小肠短路手术后，术后因肠管水肿愈合差，出现肠瘘几率非常之高，即使不出现肠瘘，术后往往再次出现炎性肠梗阻，自1998年黎介寿院士《认识术后早期肠梗阻的特性》发表后，在同行中引起强烈反响。保守治疗的方法得到大多数学者的认同，减少了因手术创伤所引起的并发症，主要方法有：（1）禁食水，胃肠减压，胃液肠液大量分泌，积聚肠腔后加重肠管水肿，有效胃肠减压，能减轻腹胀，利于肠管水肿消散。（2）胃肠外营养支持及维持水电解质平衡，利于肠管水肿消散，减少消化液分泌，利于肠蠕动的恢复。（3）善德定应用，有效减少消化液分泌。（4）地塞米松的应用可减轻炎性水肿，促进炎症吸收。（5）适当应用小量利尿剂及白蛋白，减轻肠管水肿。（6）大承气汤灌肠，受到良好效果。由于炎性的梗阻病程稍长，国内报道12～19.2 d[1]，Pickleman等[3]报告78例炎性肠梗阻保守治疗，梗阻缓解时间为1～17 d，平均6.3 d，并认为保守治疗2周，如无缓解，则行手术探查。本组中48例经保守治疗痊愈。治愈时间7～27 d，平均13.4 d，3例治疗时间大于3周，所以，在术后炎性肠梗阻治疗中，只要无绞窄、腹膜炎症，宜从严掌握手术适应证[4]，只要病情稳定，应耐心观察治疗。尹路[5]曾报道1例经保守治疗58 d方缓解，本组中5例手术病例其中4例为诊断有误，等待时间不足，过早手术。

3.3 预防 术后炎性肠梗阻是由于手术创伤、炎症、腹腔异物、渗血渗液以及应激多种因素所致，做好围术期预防，提高对本病的认识，能有效降低炎性梗阻发生率。（1）术前纠正低蛋白、营养不良及水电解质紊乱，增强患者抵抗能力。（2）入腹前彻底洗手，减少异物及滑石粉入腹，手术结束时大量生理盐水冲洗腹腔。（3）手术中操作轻柔，注意保护肠管，避免顿性剥离，应锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面使之浆膜化[6]，避免肠管长时间暴露于腹腔外。（4）对于手术创伤大，体质弱，术后禁食时间长的患者，注意尽早加强静脉营养支持。（5）鼓励患者术后早期适量离床活动。（6）应用防止肠粘连剂，如透明质钠，医用可降解防术后粘连壳聚糖等。

参考文献

[1] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18（7）：387.

[2] 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22（4）：219.

[3] Pickleman J，Lee R M.The management of patients with suspectedearly postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg，1989，212（1）：216.

[4] Ellis H.Special forms of intestinal obstyuction.In Schwarts S，Ell H，eds，Mai-ngots.Adbominal.Operations.Norwalk[M].Connecticut：Appleton-Century-Crofts，1985：1183.

[5] 尹路，黎介寿，李宁.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理[J].金陵医院学报，1997，10（2）：5.

[6] Bauer A J，Boeckxstaens G E.Mechanisns of postoperative-ileus[J].Neurogastro Enterol Motil，2004，16（Suppl 2）：54-60.

（收稿日期：2012-09-03） （本文编辑：李静）