血液灌流联合血液透析在有机磷农药中毒中的护理体会

曾春兰

【摘要】 目的：总结有机磷农药中毒患者进行血液灌流联合血液透析救治的护理经验。方法：对2010年1月-2012年6月，13例有机磷农药中毒患者实施血液灌流联合血液透析进行救治。结果：1例放弃治疗死亡，其余均痊愈出院。结论：及时建立透析通路，密切监测生命体征，HD联合HP治疗有机磷农药中毒展现了其独特的优势，有效降低了临床死亡率。

【关键词】 血液灌流； 血液透析； 有机磷中毒； 护理

血液灌流是血液通过体外循环中灌流器吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，然后将净化后的血液回输给患者，从而达到净化血液的目的，是临床抢救危重中毒患者的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在科13例中毒患者，男5例，女8例，年龄17～64岁。深昏迷2例，浅昏迷2例，烦躁5例，神清能配合治疗4例，其中2例有抽搐症状，并伴有不同程度的呼吸衰竭。持续监测生命体征并专人护理。 13例中治愈12例，自动放弃1例。

1.2 方法 血液灌注材料选用德国费森4008B透析机，健帆HA-230型1次性使用树脂吸附血液灌流器，尼普洛1次性血液透析管路。每次治疗时间2 h，视病情间隔12～24 h重复治疗1～2次。

1.2.1 患者准备 彻底洗胃，更换衣裤，吸氧，心电监护，必要时备呼吸机，吸痰器，遵照医嘱执行阿托品治疗。

1.2.1.1 血管通路 采用临时性血管通路，可以选择股静脉或颈内静脉穿刺置管，也可以选择桡动脉，足背动脉直穿，但目前直穿一般不采用，尽量减轻患者痛苦。

1.2.1.2 抗凝剂 由于血液灌流器吸附剂表面较透析膜粗糙，且表面积比一般透析膜大，与血液接触面也显著增加，因此肝素用量应大于普通透析，首次剂量以0.5～1 mg/kg为宜，以后每小时追加10～20 mg肝素，在透析结束前30 min停用。

1.2.2 治疗时间 血液灌流2 h后灌流器即接近饱和，使用时间不宜超过3 h，如病情需要则可在十余小时后或第2天重复血液灌流治疗。

1.2.3 准备 灌流器静脉向上，动脉向下，动脉端血管通路与生理盐水相连并排尽空气，先以5%葡萄糖500 ml预冲，再用0.9%生理盐水2500 ml预冲，每瓶加肝素20 mg，总计100 mg，以80～100 ml/min的速度预冲，冲洗时，用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，排净血液灌流器内气泡[1]。一般将肝素预冲盐水保留在灌流器中浸泡15～20 min，将其充分肝素化，并串联在透析器前，保持血流方向与透析器方向一致。患者血流量一般设定为150～250 ml/min，血流速度过快，吸附率降低：流速太慢，则容易凝血。

1.3 护理

1.3.1 彻底清除毒物，洗胃要彻底，及时建立静脉通路 治疗中密切观察患者病情变化，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤及舌后坠，躁动患者必要时予以约束带 约束或遵医嘱应用镇静剂[2]。昏迷的重症患者，预后极差，在治疗前应与家属交代治疗中可能发生的意外，如血小板减少、出血、空气栓塞、呼吸心跳停止等病情变化，取得家属的理解和配合[3]。严格执行操作规程，减轻患者痛苦和损伤。

1.3.2 严密观察阿托品应用后的反应 阿托品是有机磷中毒的首选特效解毒剂，早期足量使用，尽快达到阿托品化是治疗的关键。血液灌流治疗在清除毒物的同时，也会吸附清除解毒药物，因此在灌流过程中必须密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、心率、分泌物等，准确判断是否达到阿托品化，一旦发现用量不足，应及时追加，遵医嘱随时调整阿托品剂量。

1.3.3 血液灌流并发症的护理

1.3.3.1 凝血 主要是由于肝素用量不足，血流量不足或环境温度过低造成，充分抗凝是关键，密切注意穿刺部位有无血肿、渗血，固定是否妥当，烦躁的患者要防止躁动管腔贴血管管壁、脱落、扭曲。如果出现静脉压或跨模压报警或管路抽动，应及时调整导管的位置，保证有效血流量，必要时可适当使用镇静剂。保证有效的血流量，血流量低于100 ml/min易凝血，保持灌流器温度在37 ℃，充分预冲，排尽空气；加强巡视，密切观察血液颜色变化和壶壁压力等。如已发生管路甚至透析器凝血，则立即予以更换管路或透析器，必要时下机。

1.3.3.2 出血 血小板及凝血因子破坏或肝素用量过大造成；密切观察牙龈，眼，鼻，消化道有无出血，必要时用鱼精蛋白中和。如血小板低于正常，可考虑输血小板浓缩液，同时给予糖皮质激素。

1.3.3.3 寒战、发热 血液灌流开始后30～60 min，部分患者可能发生寒战、躁动、呼吸急促、血压下降等症状，多与吸附剂生物不相容引起。灌流前使用肝素预冲液在灌流器内保留较长时间，可给予地塞米松静推，吸氧等处理，一般不需要终止治疗。

1.3.3.4 低血压 有血容量不足、原有心血管疾病、血管加压物质的丢失、血浆胶渗压降低等原因；可用5%葡萄糖液湿化灌流器和管路，血流量从80～100 ml/min逐渐增加至目标流量，密切观察血压变化，及时处理。

2 结果

经HD联合HP治疗后，13例有机磷农药中毒患者，12例病情得到有效控制，减轻了反跳现象，缩短了住院时间，降低了临床死亡率。1例因多器官功能衰竭，家庭贫困，放弃治疗。

3 讨论

急性有机磷中毒具有来势猛、变化快、病情重的特点。血液灌流对大多数毒物清除率大于血液透析，尤其是对脂溶性高与蛋白质结合的药物和毒物清除率优于血液透析[4]，活性炭灌流器能快速清除血中的毒物，有效的控制抽搐及防止多脏器功能障碍综合征的发生；血液透析能清除多余的水分，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，同时也可清除一些毒物，将HP和HD两者联合使用，不仅可以清除毒物，还能预防药物、毒物及其代谢产物导致的并发症，提高疗效，可使患者迅速清醒，减少并发症，缩短疗程并明显降低死亡率[5]。对危重患者应严密观察，监测血药浓度，如有反跳，应继续灌流或多次灌流，清除到不威胁生命的程度为主[6]。早期合理应用HP和HD、综合治疗和整体护理是降低重症AOPP者病死率的关键。

参考文献

[1] 何长民，张训.肾脏替代治疗[M].上海：上海科学文献出版社，1999：193-196.

[2] 周萍，浦秦华.床旁血液灌流抢救重度有机磷中毒合并呼吸衰竭的护理[J].护理实践与研究，2010，7（17）：46.

[3] 王宝花，杜丽花.血液灌流抢救有机磷中毒的护理[J].护理研究，2010，24（6）：1659-1660.

[4] 毛弛，俞光岩.口腔癌治疗方法的选择[J].现代口腔医学杂志，2005，6（19）：644-647.

[5] 李倩，陈彩森，王艳红，等.血液灌流与血液透析抢救重度有机磷农药中毒的护理[J].国际医药卫生导报，2010，16（10）：1251-1253.

[6] 吴晓红.床旁血液灌流抢救重症有机磷农药中毒的观察及护理[J].中国医学创新，2012，9（15）：54-55.

（收稿日期：2012-09-19） （本文编辑：李静）