宫内生化妊娠误诊为输卵管妊娠6例临床分析

马雪枫 张洁 贺小红 孙静

输卵管妊娠是异位妊娠的常见类型，如延误治疗可导致输卵管破裂、腹腔内出血，严重者可危及患者生命，而将宫内生化妊娠误诊为异位妊娠，必然导致不恰当的治疗，使患者遭受不必要的损伤，因此明确诊断至关重要。有关宫内生化妊娠误诊为异位妊娠的文献报道少见，现将6例我院误诊的宫内生化妊娠患者的临床资料及治疗经过报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月-2012年6月深圳市宝安区妇幼保健院妇科共收治误诊为异位妊娠的宫内生化妊娠患者6例，术中诊刮病理检查为宫内妊娠。年龄18～36岁，孕次1～4次，产次0～3次，经产妇2例，初产妇4例，流产史5例，足月妊娠2例，月经规律5例，1例月经周期延长为40d。

1.2 临床表现 所有患者均有停经史，均伴异常阴道出血，停经时间42～58d，临床症状为咖啡色阴道分泌物或间断性少量阴道流血，不伴下腹痛。专科检查：5例子宫正常大小，1例子宫饱满，无压痛，宫颈均无举痛，4例一侧附件区增厚，附件区无增厚2例。

1.3 辅助检查 患者入院前测定血HCG 889～1896U/L；阴道彩超检查：6例患者均行经阴道彩超检查，子宫正常大小，宫腔内未见孕囊及异常回声，4例子宫内膜厚＞1.0cm，2例子宫内膜0.6～0.8cm，附件区均可见异常回声，大小1.6～3.2cm，盆腔积液1例，其余5例均无盆腔积液。

2 结果

4例患者入院后完善相关检查，无手术禁忌，行腹腔镜探查术，其余2例患者要求药物保守治疗，给予甲氨蝶呤50mg肌注，同时辅以米非司酮25mg，口服2次/d，第4、7天复查血HCG，因第7天血HCG仍然继续升高，改行腹腔镜手术治疗。手术经过：腹腔镜探查术，术中见子宫常大，双侧输卵管未见异常病变，一侧卵巢黄体4例，1例卵巢畸胎瘤，大小约3cm×2cm，1例黄素化囊肿，大小约3cm×2cm，盆腔无积血，同时探查肝表面、大网膜及子宫直肠窝均未见异常病变，告知患者家属术中情况，征得患者家属同意，术中剔除黄体及卵巢囊肿，同时行诊刮术，刮出组织物送病理检查，3例术中诊刮见可疑绒毛组织，3例肉眼未见绒毛结构，病理检查均为退变的绒毛组织。

3 讨论

宫内生化妊娠是指经血HCG证实为妊娠，而超声未见宫内孕囊及宫外妊娠声像，多见于试管婴儿胚胎移植的报道中，在试管婴儿中占20.00%[1],其包含宫内生化妊娠和宫外生化妊娠，近年文献报道[2-4]，生化妊娠即使在未明确宫内、外妊娠时，采用米非司酮联合米索前列醇行药物流产取得良好的疗效，但笔者认为米索前列醇可能使输卵管妊娠的患者发生破裂的风险，明确诊断再进行治疗更符合我国国情，在诊断生化妊娠时，除彩色超声外，另一重要指标是血HCG情况[5]。而宫内生化妊娠合并有附件囊性病变时，一旦出现阴道流血等临床症状，极易误诊为异位妊娠，我院6例误诊患者的临床表现为：(1)停经、异常阴道出血；（2）附件区增厚；（3）子宫正常大小或饱满；（4）辅助检查：血HCG889～1896U/L；彩超提示无宫内妊娠物及异常回声，附件区可见异常回声包块。孕囊发育不良是引起误诊的主要原因，尽管宫内生化妊娠合并附件病变临床表现与异位妊娠极为相似。通过我院6例患者的疾病发生、诊治经过，发现以下诊治不足：（1）入院后未复查阴道彩超，尽管入院前超声均为彩超检查，术前复查彩超仍然是必要的；（2）追问患者详尽的疾病史或近1年的体检结果，有助于发现妊娠前的卵巢病变；（3）甲氨蝶呤治疗失败后未行诊刮术；（4）手术治疗激进，由于药物保守治疗时间长及疗效不肯定，使一些符合保守治疗的患者入院后主动要求微创手术治疗。

诊断性刮宫对生化妊娠的诊断有一定的价值[6],对于生育期女性，担忧诊刮术的宫腔操作给子宫带来伤害，在临床工作中常遇到患者的拒绝，考虑患者的切身利益，可以改进诊刮术，仅在双侧宫角处采用刮匙搔刮，其余部位采用负压吸管操作，既减轻疼痛，又减小对子宫的损伤，也便于患者接受。典型的异位妊娠诊断往往一目了然，临床表现为低水平HCG、诊断为异位妊娠的患者，无腹痛及血流动力学改变时，在常规诊治外，需注意：（1）即使患者要求微创手术，切勿激进手术，需追问患者的盆腔疾病史；（2）对于子宫内膜厚度＞1.0cm的患者术前复查彩超，不同操作医生、不同时间得出相同结果，可减少超声误诊；（3）药物保守治疗失败的患者，即使子宫内膜薄也应先采用诊刮术排除宫内妊娠的可能。

综上所述，任何疾病一旦误诊，即使采用微创的治疗方法，也会给患者带来不必要的损害，这是医生不愿看到的，吸取误诊的教训，减少宫内生化妊娠的误诊非常必要。

[1]潘萍,钟小英，陈瑞玲，等.供精人工授精1102例妊娠结局及影响因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2):140-143.

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[4]洪水清.药物流产终止生化妊娠112例临床效果分析[J].中国计划生育学杂志，2011，19（9）：568-571.

[5]王爱利,刘彬,关源源.检测双次血β-HCG及其倍数对胚胎移植后妊娠结局的预测价值[J].实用妇产科杂志，2012，28(11)：942-945.

[6]张玉梅,朱玲玲,王海东.宫腔外生化妊娠与临床异位妊娠药物保守治疗效果比较[J].中国妇幼保健，2010，25（34）:5058-5059.