经腓骨截骨入路双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折13例疗效分析

甄相周 陈宏峰 王亮

胫骨平台后外侧骨折是指骨折累及胫骨外侧髁的后半部分，表现为塌陷、劈裂，可以单独发生，也可以合并胫骨内髁骨折，受伤机制是膝关节受到屈曲、外翻和轴向应力所引起。胫骨平台后外侧骨折发生率较低[1]，约占胫骨平台骨折的7%，随着胫骨平台骨折CT诊断的广泛应用，胫骨平台后外侧骨折的诊断率不断提高，保守治疗不能恢复后外侧关节面的高度，传统的前外侧入路很难在直视下行后外侧骨折的复位及固定。我们经临床研究发现采用经腓骨近端截骨入路、腓骨小头向上翻转，可直接显露胫骨平台后外侧部位，可直视下行骨折复位及固定，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2012年10月，漯河医学高等专科学校第二附属医院采用外侧直切口经腓骨近端截骨双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折13例，其中男8例，女5例；年龄28～53岁，平均35.7岁。致伤原因；车祸伤9例，高处坠落伤4例。术前均行膝关节正侧位X线片及CT扫描加三维重建。按Schateker胫骨平台骨折分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，V型2例。

1.2 手术方法 腰-硬联合麻醉成功后，健侧卧位，常规消毒、铺巾，气囊止血带下操作。以腓骨小头为中心做远近端各约10cm的膝外侧直切口，自股二头肌后缘显露腓总神经，游离至腓骨颈处，用橡皮条牵开保护。保留髂胫束、外侧副韧带在腓骨小头止点，于腓骨小头下约1.5cm处由外向内，由近端向远端斜向截骨，切开上胫腓关节连结结构，将腓骨小头向上翻开，切开关节囊，将外侧半月板向上提拉牵开，然后沿胫骨外缘切开胫骨前肌止点，骨膜下剥离，此时可充分显露胫骨平台外侧及后外侧，直视下对胫骨平台后外侧进行复位，对于塌陷的骨折块可以通过开小骨窗用顶棒进行复位，以恢复关节面的平整，骨折复位后用克氏针进行临时固定，C臂透视膝关节正位及侧位骨折复位均佳后进行钢板固定。塌陷的骨折复位后如果有较大缺损可以用人工骨或自体髂骨进行植骨。先用一块小的桡骨远端钢板放置于胫骨外侧平台的后侧，起到阻挡钢板的作用，此为辅助固定钢板，然后将“L”型排钉锁定钢板放置于胫骨平台外侧，软骨下用排钉技术支撑塌陷的骨折块。再次C臂透视骨折复位及固定均佳后将腓骨小头复位，用2枚克氏针或1枚3.5mm直径的空心螺钉进行固定。

单纯胫骨平台后外侧骨折（SchatzkerⅡ型及Ⅲ型）采用侧卧位；对于Schatzker Ⅴ型骨折采用先仰卧位内侧平台固定，再侧卧位行后外侧骨折固定。对于Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折，患者先取仰卧位，沿胫骨内侧嵴作一约10cm长的直切口，显露内侧髁或后内侧髁，复位后用干骺端钢板或“T”型钢板进行固定。然后取侧卧位沿外侧经腓骨小头截骨入路复位固定后外侧骨折。术中应避免损伤腓侧副韧带及股二头肌腱于腓骨小头的正常附着，切开的外侧半月板应重新缝合。

1.3 术后处理 术后切口放置负压引流管1～2根，以充分引流，用脱脂棉加压包扎患膝，用冰袋降温减轻水肿，麻醉作用消失后即开始行患肢股四头肌及足踝功能活动锻炼。术后常规应用维生素1～3d；无需应用辅助外固定，术后3d即可在CPM机上行膝关节屈伸练习活动，在被动活动的同时，鼓励患者主动进行关节活动。术后6～8周患者可拄双拐下床活动，患肢不能负重，3～5个月后X线片证实骨折完全愈合后可弃拐负重活动。手术后4周、8周、12周门诊随访，复查X线片，观察骨折愈合情况。

1.4 骨折愈合后以Rasmussen评分标准[2]评定膝关节功能，包括疼痛（6分）、行走能力（6分）、膝伸直缺失度（6分）、膝关节活动度（6分）及膝关节稳定性（6分），总分为30分；≥27分为优，20～26分为良，10～19分为可，6～9分为差。采用Rasmussen放射学评分标准[2]评价骨折复位满意度，内容包括：髁塌陷（6分）、髁宽增加（6分）及膝内外翻（6分），总分18分；18分为优，12～17分为良，6～11分为可，＜6分为差。

2 结果

本组13例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12.3个月，骨折愈合时间为12～18周，平均14.6周，无一例发生切口感染、血管神经损伤、内固定松动及断裂，骨折均愈合，未见平台高度丢失，无膝内翻畸形。术后Rasmussen膝关节功能评分为13～30分，平均为24.4分，其中优8例，良4例，可1例，优良率92.3%。Rasmussen放射学评分为10～17分，平均为15.2分，其中优7例，良5例，可1例，优良率92.3%。

3 讨论

3.1 胫骨平台后外侧骨折的分型、损伤机制及手术指征胫骨平台后外侧骨折可以单发，也可以同时合并胫骨内髁或干骺端部位骨折。其损伤机制为膝关节屈曲时受到外翻力和轴向压应力，骨折线多位于冠状面。这种骨折在X线片上有时表现比较隐匿，特别是单纯压缩骨折更是如此，单纯依靠膝关节X线片容易漏诊，随着CT影像学技术的发展，术前行CT平扫加三维重建可以准确明确骨折的类型及移位情况，有利于制定正确的治疗方案。

胫骨平台后外侧骨折在Schatzker分型及AO分型中均没有详细的描述[3-4]。在Khan等[5]提出的新分型方法中，将胫骨平台后侧骨折分为后内侧劈裂和后外侧劈裂，但对骨折的具体性质也无准确描述，过于简单。罗从风等[6]提出基于CT的胫骨平台骨折三柱分型，将胫骨平台分为内侧柱，外侧柱和后侧柱，此种分型是胫骨平台骨折有价值的分型方法，可指导选择手术入路及内固定方法，后外侧骨折大部分属于后柱骨折。Brown等[7]证明，关节面台阶为3mm时局部应力增加75%，关节面台阶越大，应力增加越多。因此，对于塌陷＞3mm的胫骨平台后外侧骨折均应行手术治疗。

3.2 经腓骨截骨入路的优势 近年来，国内外陆续有人报道采用后外侧入路腓骨近端截骨治疗胫骨平台后外侧骨折，获得较好临床效果[8]。但这样的入路存在损伤血管、神经的风险, !动脉向胫前动脉的分叉处在胫骨平台关节水平以下约5～6cm处，术中如果损伤将引起难以控制的出血，类似于骨盆骨折的“死亡冠”动脉。因此采用后外侧入路很难取得充分的显露，无法直视关节面，术中没有明确的解剖标志作为参照，且由于腓骨小头的阻挡影响后外侧骨块的复位，容易致复位不良。

我们选择经腓骨截骨入路与其它入路相比有明显优势，该切口以腓骨小头为标志向远近端延伸，可以完全满足显露、复位及固定。术中为防止腓总神经损伤应首先将腓总神经游离牵开，术中用微型摆锯于腓骨头下方约1cm处斜向截骨，因接触面增大，利于腓骨截骨处愈合，如果术前合并腓骨小头骨折则无需再截骨；截骨后切断上胫腓关节韧带及关节囊，将腓骨头向近端翻起，胫骨平台的后外侧骨折便可充分显露，复位及固定非常容易。腓骨小头截骨处行克氏针或空心钉固定均可，术中一定要保留好腓骨头上附着的髂胫束及外侧副韧带结构。

3.3 双钢板固定的优势 对于胫骨平台后外侧骨折，目前尚没有单独设计用于此处固定的解剖钢板，根据胫骨平台后外侧骨折向后及向外移位的趋势，我们选择分别在后侧及外侧放置辅助钢板及主力钢板双钢板固定的方法来进行固定，骨折复位植骨后先在后侧放置一块小的“T”型钢进行辅助阻挡固定（多选用桡骨远端掌侧钢板）。然后选择一“L”型多孔锁定钢板置于胫骨平台外侧起到主力钢板的作用，近端横向孔采用排钉技术达到对关节面的支撑作用。通过双钢板固定对胫骨平台后外侧骨折可以起到牢固的固定效果，术后无需辅助外固定。

综上所述，经腓骨近端截骨双钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折具有暴露清楚、复位容易、内固定安放方便、固定牢固等优点，术后膝关节功能恢复良好。但由于术中需要解剖腓总神经，在手术时间及出血量方面较传统手术入路无明显优势，由于骨折愈合后内固定取出比较困难，因此不建议常规取出内固定物。由于临床病例偏少，远期疗效有待进一步观察。

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