腹股沟疝修补术中应用腹直肌前鞘减张切开治疗38例临床体会

徐济成 伍林松

(安徽省 庐江县金牛镇中心卫生院 231521)

腹股沟疝是中老年人常见多发病之一，治疗的方法主要是手术，目前研究较多的是无张力补片修补术［1］，也有不少医院在经典术式的基础上作了技术改进，以追求简便易行、安全有效的术式。我院2008年5月～2011年11月收治的38例Mc中Va老y年腹股沟疝，在传统 Bassini修补术或修补术中应用腹直肌前鞘减张切开术，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例，男33例，女5例，年龄44～72岁，平均年龄62岁。右侧23例，左侧13例，双侧腹股沟疝2例。腹股沟斜疝27例，直疝6例，双侧斜疝2例，左斜疝并右直疝1例，复合疝1例，复发疝1例(为外院术后1年复发者)。合并高血压病12例，合并慢支炎、肺气肿、肺心病8 1例4，合并糖尿病3例，合并前列腺增生Ⅰ度～Ⅱ度例。已行前列腺电切术1例。3例有反复嵌顿需手法回纳病史，其余均为可复性疝。病程3个1月.2－18年。

1.2.1 治疗方法一般治疗 针对合并病，先予药物控制高血压、糖尿病，抗炎、止咳治疗慢支肺气肿，治疗前列腺增生缓解排尿困难。

1.2.2 手术方法及要点(1)体位、切口仰卧位，自腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm～8cm，切开皮肤，皮下及腹外斜肌腱膜，向两侧分离到腹股沟韧带及腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱，妥善保护髂腹股沟神经和髂腹下神经;(2)分离疝囊 斜疝疝囊处理:将精索游离并提起，切开提睾肌，在精索的内上方寻找疝囊提起、切开，避免损伤疝内容物，如果疝囊巨大，可将其横断，远端旷置，游离近端。术者用示指探查确认疝自腹壁下动脉外侧突出为斜疝并检查赫氏三角区、腹环及其附近是否还有疝孔，用夹住疝囊边缘的止血钳保持牵引，术者以左手食指伸入疝囊作为对应指标，用右手顿性或锐性将疝囊与精索分离，直至腹膜外脂肪时止，在疝囊颈行贯穿缝合或内面荷包缝合，以确保闭合疝囊，注意勿损伤腹壁下血管，结扎疝囊后，剪除多余的疝囊;直疝疝囊处理:直疝疝囊呈半球形，颈部宽大，位于腹壁下动脉内侧，疝囊较小者，可不必处理，较大者可在疝囊的顶部环状切开腹横筋膜，以纱布块推开腹膜外脂肪，将疝囊切除，腹膜止血，缺口以不可吸收丝线连续缝合或间断褥式缝合，然后缝合缝合筋膜;(3)修补后壁切除疝囊后，向上方牵开腹内斜肌，将腹横肌腱膜向上牵开，在腹横筋膜上缝合数针以缩小扩大的内环，但不应绞窄精索，以能容纳示指尖为度。斜疝一般采用Bassini法修补术将原先切开的提睾肌及精索内筋膜在精索后用细丝线间断缝合，然后牵开精索，在精索后的深面用7号丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带，自上向下约缝3～4针，最低一针应同时缝在耻骨结节处韧带，以免在下角处遗留空隙，先不结扎，待全部缝好后再自上而下依次扎牢。直疝、较大斜疝或复发疝采用McVay法修补术，分离显露耻骨梳韧带，由耻骨结节开始从内向外将腹横肌腱膜缘和腹横筋膜用7号丝线间断缝合于耻骨梳韧带，缝合至陷窝韧带处时，将腹横肌腱膜与耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合一到两针;(4)检查腹横肌腱膜与髂耻束之间的张力，如张力过大可将腹外斜肌筋膜的上瓣向内侧牵引，锐性解剖出位于其下的腹直肌鞘，并在腹直肌前鞘上做多处切口，即可使联合腱松弛，减张切口的间距和长度各约1cm，要做8～10处或更多的切口，切开的多少应根据在切开过程中对筋膜牵引的组织伸展度而定。也可直接做6～7cm长的减张切口，取得相同效果。［2］(5)最后，在精索前间断缝合腹外斜肌腱膜层，逐层缝合皮下组织和皮肤。

2 结果

38例患者手术时间35～90分钟，平均手术时间50分钟，术后平卧床3天，切口疼痛时间1～3天，切口疼痛明显轻于传统修补术，本组患者住院时间3～7天，平均住院5天，随访6个月～3年无复发病例。

3 讨论

3.1 腹股沟疝是常见、多发病，传统Bassini、McVay法疝修补术是公认经典术式，单纯用 Bassini、McVay法修补术由于缝合时张力大，增加了术后病人疼痛及牵涉疼，造成部分病人在术后长时间难以下地正式行走，术后复发率增大，一般在5%－10%左右［3］，复发疝再复发的几率超过 20%［4］。由于要求卧床休息2周，住院时间长，从而增加住院费用。应用腹直肌前鞘减张切开可有效减轻疝修补术缝合张力，它也是属于无张力修补的一种方法，避免了强行缝合导致局部张力过高的弊端，同时减少直疝、斜疝的复发率，在临床实践中，发现Bassini、McVay法修补术中应用腹直肌前鞘减张切开疝修补术是非常理想、合理的术式。随访38例6个月～3年无复发病例。

3.2 本术式操作简单，容易掌握，是腹股沟疝修补的理想术式，可以推广使用。

3.3 本手术方法优点(1)运用范围广，腹股沟斜疝，直疝均可行此术式。(2)复发率低。(3)非常适合经济承受力有限的基层群众。

［1］ 马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10(1):1 －2.

［2］ 1万1远－2廉8..腹部外科手术学.北京大学医学出版社.2010.

［3］ 唐健雄.疝修补术后复发的手术治疗.中国实用外科杂志，2002，22(4):206.

［4］ 武正炎.普外科手术并发症预防与处理.人民军医出版社，2007:150－156.