动脉栓塞治疗晚期产后出血的进展

黎显瑞

(广西玉林市第一人民医院放射科，玉林市 537000)

晚期产后大出血是指分娩结束24 h后，在产褥期内发生的子宫大出血［1］。宫缩乏力、胎盘滞留、软产道的损伤、凝血功能障碍、剖宫产的切口裂开或感染、术中血管结扎不良或结扎线脱落等是产后大出血的主要原因，近年随着剖宫产的增加，产后大出血有呈上升趋势。文献报道［2，3］，晚期产后出血发生率为同期住院分娩的0.31%～2.11%，是产科较为常见的严重并发症，也是产妇死亡的主要原因之一。保守治疗效果有时不理想，手术切除致子宫缺失，而严重后腹膜血肿或盆腔粘连亦使髂内动脉结手术困难。自从动脉栓塞术应用于产后出血治疗后，已成为取代手术治疗妇产科出血疾病的首选方法［4］，应用于晚期产后大出血的救治也取得了一定成效。

1 方法和应用

1.1 动脉栓塞靶血管选择 女性盆腔器官由髂内动脉、卵巢动脉、骶中动脉及肠系膜下动脉供血。子宫的血供为双侧性，90%来自髂内动脉的子宫动脉分支，10%来自卵巢动脉。晚期产后出血破裂的血管多为髂内动脉的子宫动脉小分支，栓塞子宫动脉或髂内动脉，即可达到止血的目的。因子宫动脉、卵巢动脉和阴部内动脉之间存在较多的交通支，子宫动脉栓塞后子宫仍可从交通支动脉获得部分血供而不会导致缺血坏死。出血时因血容量减少及缩宫剂、升压药的使用，使子宫动脉痉挛而影响插管。为了在最短的时间内达到止血目的，在患者出血量大、情况紧急时选择双侧髂内动脉前干栓塞;患者出血量少、出血血管明确，则选择子宫动脉栓塞。

1.2 栓塞剂选择 栓塞剂既可栓塞血管达到止血的目的，同时也可导致正常组织的坏死，产后子宫血液供应丰富，对缺血缺氧敏感，因此，选择栓塞剂时必须慎重。目前使用的栓塞剂有明胶海绵、真丝线段、弹簧钢圈、聚乙烯醇等，各有其特点［5］。明胶海绵无毒、无抗原性，仅对梢动脉以上血管进行栓塞。在栓塞14～21 d后被吸收，血管再通，栓塞期间子宫、膀胱、直肠等盆腔器官仍能通过毛细血管网从侧支循环中获得少量血供而避免坏死，破裂的子宫动脉也因暂时的血栓形成得以修复，子宫及卵巢的正常血供也因此恢复，患者的子宫及卵巢功能免受到影响。因晚期产后大出血只需短期内栓塞而不需要永久性栓塞出血的靶血管，故直径为1～3 mm明胶海绵颗粒常作为出血栓塞的首选材料［6］。

1.3 动脉栓塞方法 大量输血、输液、抗休克的同时，在局麻下采用Seldinger技术行股动脉穿刺插管，将5F Cobra导管分别送至双侧骼内动脉内进行动脉造影，仔细观察造影剂外溢位置，造影剂外溢处即为出血部位。如患者情况紧急，则选择双侧髂内动脉前干。如患者情况许可，则尽量将导管插至出血的子宫动脉，在DSA监视下，从导管注入含有抗生素的明胶海绵，当血流速度明显减慢或血管残根显影即停止注入栓塞剂。栓塞完毕再次行血管造影，确认出血动脉完全栓塞后拔管，穿刺局部加压包扎。术后穿刺侧下肢绝对制动6 h，平卧12～24 h，观察生命体征、穿刺部位有无渗血及血肿，足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色及触觉，有无腹痛及阴道流血，并常规应用抗生素抗感染。

2 适应证和禁忌证

陈春林［6］报道各种原因所致的产后出血，去除病因和常规保守治疗无效、生命体征稳定并可搬动者时，应尽早使用动脉栓塞。但生命体征不稳定、不宜搬动的患者，DIC晚期的患者及造影剂过敏患者，不适合介入手术治疗。晚期产后出血与分娩方式有关，剖宫产术后所致晚期出血以子宫复旧不良多见，阴道分娩所致晚期产后出血则以子宫收缩乏力多见［7］。也有报道剖宫产术后所致晚期出血多是子宫切口裂开所致，阴道分娩所致晚期产后出血则多是胎盘胎膜残留所致［8］。其次原因为产褥感染、软产道裂伤、凝血功能障碍等。剖宫产术后子宫动静脉瘘、胎盘植入所致晚期产后出血罕见，但危害极大［9，10］。无论是何种原因引起的晚期产后出血，凡经抗感染、输血、药物止血、清宫、子宫切口清创修补等系统治疗无效者，均应及早行动脉栓塞治疗。因患者出血量多，血压受影响大，必须在补充血容量、纠正休克的同时进行动脉栓塞术。一般情况下无特殊禁忌证，但严重的凝血机制异常，合并有其他脏器出血的DIC患者、心、肝、肾和重要器官严重功能障碍者、对慢性造影剂过敏者、生命体征极不稳定、不宜搬动的患者，均不宜动脉栓塞治疗［11］，与陈春林［6］报道产后出血动脉栓塞治疗的适应证和禁忌证类同。

3 动脉栓塞术方式的选择及其疗效

破裂的血管多为髂内动脉的子宫动脉分支，而子宫动脉呈螺旋状，容易辨认。如果栓塞剂选择恰当，即使双侧子宫动脉同时被栓塞，因盆腔器官有丰富血管网，子宫仍可通过血管网从侧支循环获得部分血供而不致缺血、坏死。子宫血供的特点为选择性动脉栓塞治疗子宫出血提供了解剖基础，并逐渐成为盆腔出血的主要治疗方法［12，13］。

动脉栓塞术治疗产后大出血包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术。在实际工作中，高危病人常选择髂内动脉栓塞术，非高危患者则尽可能选择子宫动脉栓塞术。文献报道［5，14，15］，双侧子宫动脉栓塞术，手术时间为30～60min，双侧髂内动脉前干栓塞，手术时间为25～50min，止血成功率均达100%。髂内动脉栓塞术虽然手术时间短，但并未栓塞细小微血管床，有侧支循环供血的子宫动脉仍可出血，且术后并发症较多;子宫动脉栓塞能栓塞1mm左右的肌性出血靶动脉，阻止侧支循环的建立，还可减少血管损伤和因栓塞范围广泛而引起的下肢麻木、酸胀等副反应。因子宫为双侧供血，如只对一侧子宫动脉或髂内动脉前干进行栓塞，另一侧子宫动脉或髂内动脉前干仍会继续对子宫进行供血而导致栓塞治疗失败。因此，应根据患者情况，优先选择子宫动脉栓塞［16］。

子宫动静脉瘘引发术后晚期产后出血极为罕见，常因突然阴道大量流血就诊。动脉造影时见患侧子宫动脉增粗、迂曲，血管呈管状或囊状扩张，出血量大时，动脉期见静脉提早显影，活动性出血时见对比剂外溢［17］。刘贞等［18］报道，子宫动静脉瘘致晚期产后出血患者在纠正休克同时，一旦血管造影明确动静脉瘘出血部位，即注射栓塞剂，能迅速止血。对胎盘植入晚期产后出血患者，通过子宫动脉造影明确病变部位及范围后注入药物，使药物直接输入到植入的胎盘组织内，以提高局部血液中的药物浓度，继而栓塞子宫动脉，阻断胎盘的血供，降低子宫内动脉压，利于血栓形成，使出血部位的血管闭塞，胎盘组织缺血坏死剥离。梅海炳等［19］对26例胎盘植入产后出血的患者行超选择性子宫动脉灌注氨甲喋呤(MTX)及子宫动脉栓塞术，结果止血迅速，并自然排出植入的胎盘组织。术后2～48d经阴道自然排出胎盘组织24例，残留少量组织2例，未作任何处理，随访3个月，超声检查证实已吸收，无子宫出血复发病例。由此可见，动脉栓塞治疗是晚期产后出血迅速止血的有效方法。

4 主要并发症及其预防

4.1 感染 晚期产后出血患者由于反复出血，失血量多，机体免疫力下降，容易发生泌尿系统及生殖系统器官感染。因此，为使局部组织在较长时间内能保持较高的抗生素浓度，术中常规使用1/3量的强效抗生素与2/3量的栓塞剂混合后进行灌注栓塞，并于术后常规应用广谱抗生素预防感染，以减少感染危险。

4.2 异位栓塞 异位栓塞会可能导致膀胱、直肠、输尿管的损伤、坏死或卵巢功能的损伤。文献报道［20］病例虽少，但后果严重，应引起注意。其原因为:①栓塞时由于操作者技术或患者血管痉挛等原因，未做到超选择插管，致使栓塞剂通过子宫动脉与相邻器官的交通支导致膀胱、卵巢、直肠等动脉误栓;②未控制好推注栓塞剂的速度，致使栓塞剂意外进入其他正常器官的血管而致异位栓塞;③选用栓塞剂不当。直径过小的栓塞剂容易通过动静脉短路而栓塞相邻的正常器官。因此，栓塞时必须准确超选择动脉及栓塞剂，缓慢推注栓塞剂以减少异位栓塞的发生。

4.3 动脉破裂 动脉破裂造影的直接征象是造影剂外渗，血管破裂口周围见弥散较慢的显影。原因为:操作时导管、导丝损伤了血管;推注造影剂造影时压力太大;栓塞剂使用过量。在超选择插管时应操作仔细、缓慢推注栓塞剂，避免压力过大，当推注栓塞剂的阻力明显增大时即停止推注，以免发生动脉破裂。

5 动脉栓塞治疗对卵巢功能的影响

栓塞治疗的全过程是在放射线下操作完成，而产后出血又多为生育期妇女，故是否影响患者的卵巢功能，是医患双方共同关心的问题。研究证明［21］，当辐照量为200～300cGy时，卵巢可出现损伤。而当辐射量大于400cGy时卵巢损伤为不可逆性。在子宫动脉栓塞治疗中，卵巢对射线平均吸收剂量是22.34cGy，该剂量不会对患者造成急性或长期的放射性损伤［22］。卵巢的血供除来自子宫动脉卵巢支外，还有其自身的卵巢动脉。因此，当子宫动脉被栓塞后，虽然卵巢的血供减少，但其自身的卵巢动脉供血并没有中断，而且盆腔内有大量交通支，在子宫动脉被栓塞后24h其交通支又恢复向卵巢供血。陈春林［23］研究证明:子宫动脉栓塞治疗输卵管妊娠对卵巢功能的影响是轻微，仅引起一过性排卵功能障碍，不会引起早衰或继发性闭经现象。

由于动脉栓塞前通过造影可明确出血的部位、血管和严重程度，只需局部浸润麻醉，创伤小，整过治疗过程是在影像监控下进行，导管定位准确;当注入栓塞剂时，血小板和纤维蛋白容易在血管内沉积形成血栓而止血;同时子宫因供血减少，平滑肌缺氧缺血使宫缩加强，一旦栓塞成功，止血疗效立竿见影。因手术时间短，副反应小，并且保留了患者的子宫和生育能力［24，25］，易被患者接受。

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