类风湿性关节炎的诊断与鉴别诊断

叶 松，方湖军，谭 婧

大量的基础和临床研究证实，部分类风湿性关节炎(RA)在早期就可发生不可逆的骨质侵蚀［1］，目前，人们对RA治疗的观念已发生了变化，在临床预警阶段即强调早期使用缓解病情的抗风湿药(DMARDs)治疗，使疾病得到有效控制而避免关节功能障碍。

美国风湿病学会(ACR)1987年RA分类标准包括:晨僵，持续至少1 h(≥6周);至少3个关节区的关节炎;累及腕、掌指或近端指关节之一的手关节炎;对称性关节受累;皮下结节;类风湿因子(RF)阳性;手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合其中4条或4条以上可诊断RA。这一标准在过去30年的实践中为临床普遍采用，特别是在RA流行病学调查区分RA或非RA中发挥了重大作用。

然而，ACR 1987年的RA分类标准不能满足早期诊治这一要求。需要对RA的诊断提出新的要求，即制订早期RA的诊断标准。为发展新的RA分类标准，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)组织了“RA早期疾病队列研究”(I期研究)。I期研究结论:晨僵、关节受累的对称性无意义;近端指关节、掌指关节、腕关节肿胀、手肿胀和手压痛、异常的急性时相反应物有意义。在I期验证的基础上由EULAR和ACR专家共同参与进行Ⅱ期验证。关节炎持续的进展或侵蚀性关节炎考虑为“RA”。

2009年10月在美国费城召开的第75次美国风湿病学年会上，英国利兹大学Paul Emery教授等公布了ACR联合EULAR新的RA分类标准(以下简称ACR/EULAR 2010标准)。见表1。

关节受累数目、血清学、滑膜炎的病程和急性象反应物几项所得分值相加，结果6分或以上可以肯定RA的诊断。此后在意大利罗马召开的EULAR 2010会议上有数篇关于新标准的研究报道，其病例多基于以往研究选定的数据库。荷兰Fransen等［2］选取了566例分类不明的早期关节炎患者，用以验证ACR/EULAR 2010标准能否准确预测早期未分化关节炎患者2年后持续性关节炎及骨侵蚀的情况。随访2年后，45%(129/286)患者有持续性关节炎，持续性关节炎患者中48%(62/129)发生骨侵蚀。结果表明关节受累增多、RF和抗环瓜氨酸多肽(抗CCP)阳性、滑膜炎病程＞6周及急性炎性指标升高与持续性关节炎的发生有关。风险评分越高发生持续性关节炎和(或)骨侵蚀的可能性越大。基线时风险评分≥6分的患者74%可能在2年后发展为持续性关节炎，如果为持续性关节炎，有68%可能出现骨侵蚀。所以将6分作为“确诊RA”的界定值，而3分作为“可能发展为RA”的分界值更为合适。ACR/EULAR 2010标准优于ACR 1987年标准。

表1 美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟2010类风湿性关节炎分类标准

ACR/EULAR 2010标准是欧洲和北美多国风湿病学专家历经10年临床研究的结果，应用这一标准，临床医生可以避免治疗不充分，但也不得不强调，我国及东亚邻国RA患者病情较欧美轻，新的标准尚需要在我国进行多中心临床验证，评估其在我国的应用特点，避免误诊及过度治疗。常见的与RA相鉴别的疾病有:骨关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎及系统性红斑狼疮等，临床也会遇到一些需要与RA相鉴别的少见病，例如:

(1)原发性或继发性肥大性骨关节病:为少见的结缔组织类综合征。Matucci-Cerinic等［3］提出3条主要标准:杵状指(趾)，皮肤增厚和骨膜增生;9条次要标准:皮脂溢出，毛囊炎，多汗，关节炎/关节痛，指/趾端骨质溶解，胃溃疡和(或)胃炎，自主神经综合征如脸红、苍白，肥厚性胃病以及头皮脑回状改变。

(2)内生软骨瘤:软骨瘤是以透明软骨为主要病变的良性肿瘤，肿瘤位于骨干中心者称内生性软骨瘤，最好发部位为手内近节指骨，其次是掌骨、中节指骨，各指的发病率又以中指最多。主张发现后应及时手术治疗。

(3)细小病毒B19感染引起的病毒性关节炎:一般急性起病，可伴发热、皮疹和流感样症状。对于某些症状不典型的关节炎，应警惕细小病毒B19关节炎的可能，及时行细小病毒B19抗体及DNA检测，以助诊断。细小病毒B19关节炎通常于几周内缓解。但10%的女性关节症状持续2个月以上［4］，某些病例可能超过4年，甚至出现类似于类风湿关节炎样表现。

(4)肿瘤骨转移:恶性肿瘤骨转移的常见部位以脊椎骨、颅骨、骨盆及肋骨等躯干骨多见，但也要注意发生广泛性骨转移的患者，这种神经性疼痛持续时间久，程度严重，一般不能被普通药物缓解［5］。

(5)色素沉着绒毛结节性滑膜炎:临床少见，其诊断依赖于病理检查，主要侵及关节、腱鞘、黏液滑膜和肌腱组织，伴有色素沉着。可发生于任何滑膜关节，通常为单关节发病，双侧或多关节受累者极少见，膝关节最易受累，约占80%，髋关节、踝关节次之，亦可见于肩关节、肘关节、腕关节，也有报道见于颞下颌关节［6］。典型临床表现为受累关节肿胀、僵硬和进行性疼痛，并可出现功能受限，无发热等全身症状，浮髌实验可阳性。

(6)反射性交感神经营养不良:一种以受累肢体疼痛、肿胀、局部活动受限、血管收缩性不稳定、皮肤改变以及斑片状骨密度减低为特征的疾病。病情轻者可能痊愈，重者可出现明显骨质破坏，甚至致残。诊断必须满足以下条件:具有与疼痛相关的外伤史或其他诱因，疼痛的性质不能用相关的诱因来解释，加之以下l项或1项以上:①交感神经功能异常:触觉过敏、皮肤颜色改变、发汗;②局部肿胀;③活动异常;④组织生长异常:肌萎缩、斑片状骨丢失。

(7)Dupuytren掌挛缩:又称掌跖纤维瘤病，是一种胶原分泌和沉积异常的遗传性疾病，掌部腱膜遗传性纤维瘤性过度增生，导致指、趾屈曲畸形为其特点［7］。抽烟、饮酒、糖尿病、癫痫以及HIV感染等与本病可能有关。

基于提出新标准的环境不同及其特异性、敏感性，ACR/EULAR 2010标准值得在临床实践中推广，并针对“可能性RA”提出更适合国人的界定值，把握好治疗时机，提高疗效并改善RA的预后。

［1］ Scott DL，Wolfe F，Huizinga TW.Rheumatoid arthritis［J］.Lancet，2010，376(10):1094-1108.

［2］ Fransen J，Hazes M，Visser H，et al.Validity of the revised ACR/EULAR Diagnosis Criteria for Rheumatoid Arthritis:predicting persistent arthritis and joint erosion after 2 years in patients with early undifferentiated arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2010，69(Suppl3):148.

［3］ Matucci-Cerinic M，Lotti T，Jajic I，et al.The clinical spectrum of pachydermoperiossis(primary hypertrophic osteoarthropathy)［J］.Medicine(Baltimore)，1991，70(3):208-214.

［4］ Hayakawa H，Tara M，Niina K，et al.A clinical study of adult human parvovirus B19 infection［J］.Intern Med，2002，41(3):295-299.

［5］ 杨迪生，叶招明.转移性骨肿瘤综合治疗进展［J］.实用肿瘤杂志，2006，2l(1):8-11.

［6］ Lee JH，Kim Y，Yeom H，et al.Pigmented villonodular synovitis(PVNS)of the temporomandibular joint:report of 2 cases and literature review［J］.Jpn Soc Temporomandibular Joint，2006，18(1):96-97.

［7］ Loos B，Puschkin V，Horch RE.50 years experience with Dupuytren’s contracture in the Erlangen University Hospital—a retrospective analysis of 2919 operated hands from 1956 to 2006［J］.BMC Musculoskelet Disord，2007，8(1):60.