医疗保险支付制度对卫生资源配置的作用分析

韩胜昔，叶 露

（复旦大学公共卫生学院公共卫生安全教育部重点实验室，上海 200032）

医疗保险制度是开发、筹集、配置和利用卫生资源的一种制度，其支付系统则是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平使用。建立系统性的医疗保险支付制度，即构建包括支付原则、范围、方式、标准、谈判、监管与风险控制等在内的一系列制度规定与机制[1]。从微观上讲，医疗保险的费用支付是医保机构向医疗服务供方支付报酬的形式；从宏观上讲，医疗保险的费用支付是一个国家主要卫生费用和资源的分配和使用形式；从某种意义上讲，卫生资源的合理分配主要依赖于医疗保险的费用支付。

目前，对支付制度的研究大多集中于其费用控制效果，而很少关注其对卫生资源配置的影响。我国的总体卫生资源比较丰富，但优质资源有限且配置不合理，近70%的农村人口只拥有30%的医疗资源，而30%的城市人口却拥有70%的医疗资源，同时城市80%的医疗资源又集中在大医院。重城市轻农村，重医疗轻预防，结构性的矛盾导致基层医疗机构的技术落后、服务水平低、人员素质不高、缺医少药现象依然存在[2]。这种 “倒三角”的配置状态是卫生体制改革中不可回避的重要问题。本文试分析医疗保险支付制度对卫生资源配置的作用机制，供政策研究制定者参考。

1 卫生资源配置的概述

1.1 卫生资源

从广义上讲，卫生资源是人类开展卫生保健活动所使用的社会资源；从狭义上讲，卫生资源是指社会在提供卫生服务的过程中，占用或消耗的各种生产要素的总称，主要包括卫生人力资源、卫生物力资源、卫生财力资源、卫生技术资源、卫生信息与管理等。

一个国家或地区拥有的卫生机构数、卫生技术人员数、床位数、仪器设备数、人均卫生费用以及卫生总费用占国内生产总值的比值等，是衡量一个国家或地区在一定时期内卫生资源状况的重要指标。同样，我们可以用卫生资源量与服务人群数的相对比值来表示卫生资源的可获得性，如每千人口医生数、每千人口医院床位数、每千人口卫生技术人员数等。

1.2 卫生资源配置

卫生资源配置是指卫生资源在不同用途之间的分配，包括卫生资源的存量调整和增量配置。前者是指通过对原有卫生资源的重新分配，改变分配不合理的现状，达到优化的目的。后者是指对卫生资源的初分配，如当年计划投入的卫生经费、计划购进的新诊疗设备、计划新建房屋、计划引进的人才和技术等。一般情况下，卫生资源配置应首先考虑存量配置，再考虑增量配置。

从全局上看，不论一个国家或地区拥有的资源多么丰富，它总是有一定限度的，而人们的需求则是不断增长的，因此，资源总是短缺的。所以我们必须解决好卫生资源的合理配置问题。卫生资源配置合理的标志是卫生总供给等于总需求，即供求平衡。广大人民群众对卫生服务的有效需求都得到满足，同时又不造成卫生资源的浪费，这才称得上是卫生资源的合理配置。否则就必须进行及时调整，对卫生资源供给不足的应加大其投入，增加卫生服务以满足需求；对卫生资源供给过多的应减少其投入，从而优化卫生资源结构，减少浪费。按经济学原理，资源配置效果应达到帕累托最优(Pareto optimum)，即最优的资源配置给任何一个人带来好处时，不会给其他人带来不利影响，即达到了卫生资源配置的技术效率和配置效率，实现了卫生资源配置的优化。

2 医疗保险费用支付的含义与作用

2.1 医疗保险费用支付中的经济关系

医疗保险费用支付是指保险机构对医院、医生提供医疗服务时所消耗的资源及对被保险人因病就医时所发生的规定范围内的费用，给予部分或全部经济补偿的行为。

医疗保险费用支付经历了一个由简单的双向经济关系到复杂的三角四方经济关系的演变。在最开始的双向经济关系中，被保险人向保险机构交纳保费，在因病就医时，被保险人向医疗服务供方直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿或报销。随着医疗服务向高技术、高费用方向发展，以及人们对医疗服务市场特殊性的认识，医疗保险费用支付逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务供方支付费用，即所谓的第三方付费，进而形成了医、患、保3者之间的三角经济关系。这样，一方面解除了医患双方对费用的担忧，使两者之间的经济关系退到了次要地位；另一方面，保险机构和医疗服务供方之间的经济关系占据了主导地位。随着社会医疗保险制度的深入，在这三角经济关系中，又多了一个第四方---政府，处于组织、管理和监督的地位。

2.2 医疗保险支付制度的作用

医疗保险费用支付制度作用于被保险人和医疗服务供方之间，并使两者以经济补偿为纽带相互联系起来。卫生资源通过费用支付过程流向医疗服务供方。由于支付制度可对被保险人和医疗服务供方提供不同的经济诱因，会对他们的行为产生影响，从而导致不同的经济后果和资源流向。当支付制度倾向常规诊疗技术，医院就不会盲目购置高精尖的诊疗仪器和设备，放弃争购大量进口药品，转而购入廉价、国产的一般常用药品；当支付制度倾向于社区卫生服务，资金和卫生技术人员会被吸引到预防和初级卫生保健机构，患者也会将常见病和多发病放到社区卫生服务机构解决。可见，医疗保险费用支付制度对卫生资源配置起着至关重要的作用。

医疗保险费用支付从总体上可以分为后付制和预付制。前者是在提供卫生服务后支付费用，支付的费用与实际发生的服务量有关，超额风险由保险方承担。典型的支付方式是按服务项目付费。后者是在卫生服务提供前准确预测未来的服务成本，提前支付费用，超额风险由服务供方承担。典型的支付方式有按人头付费、按病种付费、按服务单元付费和总额预付制。

2.2.1 按服务项目付费(fee for service，FFS）

这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的支付方式，支付的费用取决于各服务项目的价格和实际服务量。这种方式可以激励医生增加医疗服务的数量，满足病人不同层次的卫生服务需求。但由于信息不对称，供方在医疗服务过程中占据主导地位，为了获得更多的经济利益，医生会开大处方，做不必要的检查，大量使用进口药品，产生诱导需求和过度医疗；医疗机构会盲目引进高精尖的仪器设备，开展高收费的新项目，忽视常见多发病的防治工作，卫生资源的不合理配置导致医疗服务供过于求。当今发达国家已摒弃了单纯按服务项目付费，采用与其他支付方式相结合或转而实行预付制。

2.2.2 按人头付费(capitation)

根据医院提供服务的总人数和每个人的定额标准，预先向医院支付一笔固定费用，医院的收入与其提供服务的人数成正比。美国的健康维持组织(HMO)、英国持有基金的通科医生(GP)采取的就是这种支付模式。这种方法可以有效刺激医疗机构自觉降低服务成本，将有限资源更多用于开展预防和基本保健。实行按人头付费后，出于成本控制的考虑，大医院会合理引导患者就医流向，将“小病”患者转诊回社区，调动社区闲置的医疗资源，如匈牙利和克罗地亚的全科医生在按人头支付后，转诊率就大幅提高。分流来的医保基金将有利于基层医疗机构的资源配置，同时也能为大医院的“大病”患者提供更充分的就医空间，卫生资源的不足和浪费现象均得到解决。

2.2.3 按病种付费(DRGs-PPS)

根据国际疾病诊断分类标准(ICD)将疾病分为若干组和不同级别，分别测算出病种每个组每个级别的费用标准，按照标准，将疾病治疗全过程的费用预先一次性支付给医疗机构，而与治疗的实际费用无关。20世纪70年代初，美国耶鲁大学首先进行了 DRGs的研究。1983年以后，按病种定额预付制(DRGs-PPS)被作为对医院住院病例费用补偿的依据，成为美国近30年来唯一用于医疗保险支付制度中的病例组合方案[3]。医疗保险机构可以借助预算约束医院，客观上促使其主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，提高资源利用率。比如：北京市治疗阑尾炎的平均费用是4000元，医保机构据此定价，超出4000元的部分，只能由医院买单。这使得医院只有通过合理使用医疗资源，减少人员、设备、技术的无效投入和诱导性消费，寻求最科学的治疗流程，才能获得更多的经济收益。费用测算是一项庞大的工程，需要建立标准数据库和医疗编码系统，需要采集病种相关数据信息，需要在大量标准病例数据统计的基础上设计费用标准，这些新要求都对卫生人力、物力、财力的合理配备提出了挑战。

2.2.4 按服务单元付费(flat rate)

它是后付制和预付制的有机结合，是指医疗保险机构以预先确定的门诊人次均费用和住院床日均费用为标准，按实际发生的服务人次和总床日数向医疗机构支付费用。同一医院所有病人每次门诊和每日住院费用都是相同的，与治疗的实际花费无关。这种方法能够鼓励医院通过合理治疗，降低每住院床日和每门诊人次成本，提高经济收益。也可能诱使医院通过分解服务人次和延长住院时间来增加收入，导致城市大医院中部分科室几乎一床难求，一些处于康复期的病人，本可转回社区卫生服务机构，却长期住院，占用着有限的床位，使急需住院的患者无法得到及时救治。

2.2.5 总额预付制(global budget)

由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行预先支付。资金如有结余，医院可自行留用；一旦亏损，医院也要自行承担。在此制度下，医保部门既扮演了保险基金筹资者的角色，也扮演了被保险人“代理人”的角色，比单个患者拥有更强大的信息能力和购买能力，可以增强与医疗机构之间各类医疗服务项目和价格谈判的主动权，直接控制医疗保险基金在各级医疗机构间的分布，努力实现公共利益最大化。这就给医疗保险参与卫生资源配置提供了可能。另外，医疗服务供方同时成为医疗费用控制者，使其在总额内精打细算，积极开展医疗机构各科室人员编制扩容、床位数增加以及检查治疗设备添加等具体的卫生规划工作，提高资源利用率，促进卫生资源的合理配置。但弊端是，医疗服务供方可能不合理减少医疗服务供给, 抑制需方的合理需求。还可能直接影响医疗服务供方提高医疗技术、更新医疗设备的积极性和主动性，阻碍了医疗技术的更新与发展。在资源配备上停滞不前，陈旧落后设备继续使用，影响医疗机构的服务供给能力，导致医疗服务数量的减少和质量的下降。

任何一种支付方式都有其激励作用和不完善之处，必须结合具体疾病种类和实施条件选择适宜的支付方式。比如，门诊和社区医疗服务按人头付费，疑难病症可按服务项目付费[4]；如阑尾切除、剖宫产等，对这些诊断明确、治疗方法相对稳定的疾病实行按病种付费；对床日费用变动较小、床位利用率高、难以通过延长住院天数来增加费用的疾病，如精神病、慢性肝炎等，可按服务单元付费[5]。

3 完善支付制度的配套改革

3.1 夯实基础，为支付制度改革提供保障

支付制度改革的总体思路，就是要在医保基本方针的指导下，以总额控制为前提，以提高基金使用效率和保障绩效为目标，整体谋划、夯实基础、有序推进。实施医疗机构分级管理、疾病诊断相关分组、制定临床路径、建立双向转诊制等基础工作做好了，才能为支付制度改革提供支持和保障。

3.2 坚持“三医联动”，为支付制度改革创造条件

只有坚持“三医联动”，形成良好的体制环境和政策环境，支付制度改革才能顺利进行。当前，在推进基本医疗保险城乡统筹、省级统筹、建立合理的筹资机制、分担机制和谈判机制等方面，要加大力度，加快步伐。尤其是公立医院改革要有所突破。公立医院是医保制度实施的载体，其改革的深度与广度直接影响到医保功能的实现。

3.3 改变医院经营目标，加强内部管理

改变目前公立医院创收归己、结余留用的财务制度。调整财政支出结构，逐年加大政府对卫生的投入力度，建立基本医疗服务的稳定经费保障机制。规范医院收支管理，维护其公益性。摒弃把医疗服务作为牟利手段的陋习，切断药品销售与医疗机构的直接或间接经济关系。

3.4 强化行业管理，提高政府监督职能

建立技术准入、执业规范、质量考核、医疗费用定期信息发布等基本监管制度。完善医疗卫生法律、法规和各种技术规范、操作规程及行业标准。严格限制公立医院的存量资源，严格控制其规模、数量。对区域内新增的医疗资源，既要严格规划布局，也要引入社会资本。

3.5 切实加强经办能力建设

支付制度改革专业性强、涉及面广，对经办队伍的能力要求很高。一是要求经办人员有较高的专业素质和能力，主要是管理能力、协调能力和谈判能力。二是要求经办机构要转变管理理念与方法，走科学化、专业化、职业化的道路。三是要求建立高效完备的信息网络，做到实时管理、跟踪管理。

3.6 进行科学评估，持续改进

评估是决策过程中必不可少的环节。坚持动态评估与全程评估相结合，科学设计评估指标体系，注重指标的客观性、实用性和易获性，把评估与运行监控、政策调适、机制完善紧密结合起来。特别要引入第三方卫生经济学评估，使评估工作做到客观、公正、全面、准确。

4 结语

目前，我国医疗保险制度在积极探索支付制度改革，但其主要目的是控制医疗费用的快速上涨，进而保证医保基金的安全。而我国卫生资源的不合理配置问题长久得不到解决，卫生资源的不足与浪费现象并存，卫生服务供求失衡，医疗费用的上涨也就无法遏制。理论上，支付制度对卫生资源配置会产生影响，虽然往往是出于控制成本的考虑而产生的间接影响，但是加强两者之间关系的研究还是有必要的。单一改革支付制度难以达到预期效果，配套制度改革必须同步进行，消除某一方面的负向效应而保留综合优势，使医保基金始终跟着病人走，真正实现“大病在医院、小病在社区”和“救治在医院、康复在社区”的理想就医格局。

[1]王保真.医疗保险支付制度的完善与配套改革[J].中国医疗保险,2012(03):52-55.

[2]薛新东,潘常刚.医疗资源整合的路径选择[J].湖北社会科学,2009(07):64-67.

[3]陈燕凌,刘宏鸣,张 琛,等.国内外医疗费用支付方式的比较研究[J].重庆医学,2008,37(09):993-995.

[4]龚舒琴,尹明芳.进一步完善医保医疗费用支付方式的对策与措施研究[J].中国卫生经济,2004,23(04):33-34.

[5]郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J].中国初级卫生保健,2005,19(06):6-9.