玻璃体切除治疗外伤性感染性眼内炎的围手术期护理

钟 梅

(柳州医学高等专科学校第二附属医院，柳州市 545006)

感染性眼内炎是眼外伤的严重并发症之一，发生眼内炎时，炎症会快速对眼内组织结构及视功能造成严重破坏，如不及时治疗会导致视功能丧失甚至眼球萎缩［1］。我院2009年6月至2010年12月采用玻璃体切除联合玻璃体腔注药术治疗外伤性感染性眼内炎15例(眼)，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组外伤性感染性眼内炎15例，其中男11例11眼，女4例4眼，年龄4～78岁(平均41岁)。右眼10例10眼，左眼5例5眼;致伤物:铁质7例，木块5例，石头2例，锥子1例。术前临床症状:患眼视力急剧减退，疼痛、畏光、流泪等，结膜混合充血，前房絮状渗出或积脓，眼底像模糊不清，B超检查提示玻璃体腔强回声光团。CT检查确诊7例眼球内异物。视力检查:光感7眼，手动5眼，指数3眼。

1．2 手术方法 麻醉方式:能配合手术的成人局麻，儿童全麻。常规经睫状体扁平部三通道闭合式玻璃体切除术，术中灌注前先吸取0．2 mL玻璃体液行病原学及药敏检查，有晶状体眼行晶状体切除，术中尽可能切除周边基底部的玻璃体，伴有异物者在直视下取出异物，有视网膜裂孔者应用重水或气液交换，裂孔部位行激光光凝或巩膜外冷凝，外加压及放置巩膜环扎带，有锯齿缘断离者行周边视网膜冷凝，全氟丙烷(C3F8)气体或硅油眼内填充。术毕玻璃体腔内注入去甲万古霉素(10 mg/mL)。

1．3 术后处理 全身和眼局部应用抗生素及皮质类固醇药物治疗，根据细菌培养和药物敏感试验结果，及时调整应用敏感抗生素，涂片真菌感染者应用抗真菌药物。

1．4 结果 手术前后矫正视力，10例有不同程度提高，4眼视力无变化，1眼视力比术前下降。全部患者眼球保留。手术取得较满意的结果，患者生活质量提高。病原体检查:全部行玻璃体腔液培养，阳性者8眼;金黄色葡萄球菌3眼，表皮葡萄球菌2眼，真菌2眼，屎肠球菌1眼，无菌生长7眼。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 由于外伤导致视觉障碍，而且缺乏相关的疾病知识，患者担心手术不成功反而增加痛苦，表现出焦虑、恐惧不安，情绪低落。因此，护士应向患者讲解疾病的原因、发展及转归，讲解手术治疗的重要性、必要性和注意事项，解释密切配合治疗和护理的重要性，使患者消除不良心理，对治疗及预后有充分的了解，树立信心，积极主动配合治疗和护理工作的进行。

2．1．2 术前检查准备 做好眼科常规检查如查视力、查眼底等，对于眼底窥不清者进行眼科B超及彩超检查，判断玻璃体和视网膜情况，怀疑眼内异物者进行CT检查确诊。详细询问病史，了解患者有无感冒、咳嗽等，了解有无高血压和糖尿病，有血压高和血糖高的要控制血压和血糖，做心电图、胸部拍片、抽血化验等术前常规检查。

2．1．3 术眼术前准备 操作动作轻柔，避免挤压眼球，嘱患者放松，不要挤眼和用力闭合眼睛，避免玻璃体等眼内容物从外伤伤口处挤出。按内眼术前常规准备，先用生理盐水冲洗泪道，幼儿不配合者可以不行泪道冲洗，禁止强行泪道冲洗，避免不配合且头部乱动误伤眼睛。然后用生理盐水冲洗结膜囊，如球结膜有异物要彻底冲洗干净，用无菌纱布遮盖术眼。指导患者上、下、左、右方向固视，以便配合医生术中操作。有视网膜脱离的患者眼球尽量少活动。指导患者术中头部不要动，如有咳嗽和喷嚏可以张口呼吸或舌尖顶上腭，或提前告知医生暂停手术，以免患者突然头部震动误伤眼球。给予眼局部点抗生素眼药水，遵医嘱给予术前用药。

2．1．4 术前生活护理 协助患者做好个人清洁卫生，更换手术衣，局麻患者术前进食易消化饮食，不要进食过饱，全麻者禁食禁饮至少8 h，有吸烟者戒烟。患者手术识别带戴在术眼侧的手腕和脚腕，易于查对及避免差错。

2．2 术后护理

2．2．1 体位护理 术眼包扎并限制其活动，卧床休息，根据患者病情及术式以决定何种卧位。术后如有玻璃体积血者取半坐卧位，使血液下沉，避免遮挡中央视线，并利于积血吸收。对于玻璃体腔予C3F8气体或硅油填充者须采取严格的面向下体位，原则是使视网膜裂孔处于高位，因为硅油和C3F8气体的比重比水轻，利用表面张力及上浮力顶压脱离的视网膜，封闭裂孔达到视网膜复位。做好护理宣教及加强护理巡视，指导患者避免仰卧位，以防硅油或C3F8气体上浮与晶状体接触引起晶状体浑浊，与角膜接触引起角膜内皮损伤，和继发性青光眼等并发症的发生。治疗性体位以每天12～16 h为宜，由于C3F8气体需要7～14 d才能完全吸收，硅油保持该体位最少2周，个别患者根据情况适当延长。因此，长时间的强迫体位使病人承受躯体和心理的痛苦，为尽可能使患者舒适，可予胸部垫一软枕，面部放在马蹄形垫上，脸与地面平行，头部不要随意移位。可以指导患者采取坐、卧、站3种体位交替进行的面向下体位，防止局部受压过久而发生皮肤损伤和身体过度疲劳而不能长久坚持。长时间采取这种体位会引起患者头、颈肩、腰等不适，往往难以坚持，因此向患者讲解此种体位的目的、必要性及注意事项，介绍正确的方法，使患者积极主动配合。多与患者言语沟通，了解患者需求及分散其对不适的注意力，并能及时发现患者因为疲劳而不自觉造成头部的偏移。护理人员加强病房巡视，尤其是夜间，避免患者入睡后体位和头部移位，同时解决特殊体位带来一系列身心问题，以增进患者的舒适度，达到良好的治疗效果。

2．2．2 生活护理和健康指导 全麻患者按全麻术后护理。协助患者做好生活护理，嘱患者注意保暖，防止感冒咳嗽。洗脸及洗头发时避免水进入术眼，预防感染。嘱患者进食易消化营养丰富的食物，增加蔬菜、水果等粗纤维饮食，预防便秘，忌辛辣食物。

2．2．3 病情观察及护理 保持敷料清洁、干燥，观察术眼敷料有无渗液，有无分泌物及分泌物颜色、性状。禁止眼球受压，以防引起眼内出血和眼压升高。不要揉搓及碰撞术眼，防止眼内出血、视网膜脱离、切口裂开等并发症。避免用力咳嗽、打喷嚏、头部震动及较多的眼部运动。打开术眼敷料后遵医嘱及时准确点眼药水，避免交叉感染。全身静脉滴抗生素要观察药物效果，口服皮质类固醇患者服药要按时、用量要准确，餐后服用。观察用药有无不良反应。

2．3 眼疼痛与眼压的观察 询问患者有无术眼伤口疼痛、眼部胀痛、头痛等症状，伤口疼痛可发生于术后2 d内，服用吲哚美辛可以缓解疼痛。玻璃体腔内行硅油或C3F8气体填充的患者，用非接触眼压计或指测眼压测量眼压、查视力，通过裂隙灯检查角膜是否透明、有否浑浊、有无眼压高引起角膜水肿。眼压高患者有眼部胀痛伴同侧头痛、恶心呕吐等，持续的高眼压可造成视网膜中央动脉阻塞，导致失明，因此要及时处理。本组有6例患者眼压高，波动在23～44 mmHg，遵医嘱予乙酰唑胺口服，毛果芸香碱和噻吗心安眼液点眼，20%甘露醇250 mL快速静脉滴入，半小时滴完，经处理后患者眼压恢复正常。指导患者饮水时少量多次，一次不要超过300 mL;吃西瓜等水分多的食物不要一次吃太多;不要长时间在黑暗的房间看报、看电视，避免用眼过久;避免情绪激动等易引起眼压升高的因素［2］。

2．4 玻璃体积血 玻璃体积血的发生与术中未彻底清除积血、手术牵拉伤及血管、外伤后早期手术及异物摘出后破坏血管有关。每天用裂隙灯检查眼前段及眼底可及早发现眼内出血，有玻璃体积血而未行硅油或C3F8气体填充的患者取半坐卧位，术后给予止血药物，出血停止后给予活血药物。

3 出院指导

患者出院后要劳逸结合，注意休息，避免重体力劳动，尽量不要做甩头等动作;坐车时避免颠簸，以免头部激烈震荡而发生视网膜脱离。注意用眼卫生，不要揉搓碰撞术眼。指导患者正确的滴眼液的方法，避免交叉感染;嘱患者要严格遵医嘱用药，尤其是含皮质类固醇眼药水，避免继发性青光眼的发生;口服皮质类固醇患者严格遵医嘱逐渐减量。定期门诊复查，如出现眼闪光、视物变形、视力下降、眼疼痛等要及时复查。根据病情需要有些硅油填充术的患者仍要保持面朝下体位，嘱患者出院后仍要认真执行。嘱硅油眼患者根据病情3～6个月后来院取硅油，无晶状体眼患者根据病情6个月后行Ⅱ期人工晶状体植入术。

病原体通过眼外伤伤口进入眼内，在玻璃体中快速繁殖，使眼球在短时间内遭受严重损害，由于眼内屏障(血—眼屏障)的作用使得静脉及眼局部使用抗生素效果不理想。Kroll等［3］认为眼内炎合并前房积脓及结膜水肿，在6～12 h内虽然全身及局部应用抗生素治疗，但症状仍继续恶化者应及早手术治疗。目前多数学者主张眼内炎越早治疗效果越好，因此确诊的患者应尽早行玻璃体切除手术。玻璃体切除术切除浑浊玻璃体，清除眼内炎性物质、毒素、积血、异物，减少毒素物质对视网膜损害作用，有利于眼内注入药物的扩散;切除浑浊的晶状体，保持屈光;而且可减轻或避免日后因玻璃体机化导致的牵拉性视网膜脱离;可直接自脓性玻璃体内取得标本及提供玻璃体内直接给药的途径，使药液直接到达病灶。因此玻璃体切除联合玻璃体腔注药可大大提高眼内炎的治愈率［4］。同时，硅油填充可抑制细菌生长，对预防细菌性眼内炎的进一步发展有一定作用［5］。术中根据玻璃体视网膜增生情况和视网膜裂孔的位置、大小，联合眼内光凝、冷凝、填充硅油或C3F8气体，以防术后视网膜脱离的发生。手术前后如何减轻患者的痛苦，做好相应有效的护理和耐心细致的心理护理，尤其是特殊体位护理，在治疗外伤性感染性眼内炎中起到不可忽视的重要作用。

［1］ 曾 锦，郭海科，崔 颖，等．感染性眼内炎病因及治疗效果的分析［J］．实用医学杂志，2010，26(22):4159－4161．

［2］ 何秀娃，杨娇弟．复杂性视网膜脱离术后疼痛原因分析及舒适护理［J］．护士进修杂志，2011，26(7):653 －654．

［3］ Kroll P，Busse H．Results of vitrectomy in acute and chronic endophthalmitis［J］．Klin Monatsbl Augenheilkd，1981，179(6):514－518．

［4］ 底 煜，张轶欧，杨 飏，等．玻璃体切除联合玻璃体腔注药治疗眼内炎［J］．国际眼科杂志，2010，10(9):1783－1784．

［5］ 蒋艳华，谢怀林，王善洁，等．玻璃体切除联合硅油填充治疗无视网膜脱离感染性眼内炎13例［J］．广西医学，2009，31(11):1684 －1685．