性自我防卫能力评定量表在非精神发育迟滞精神障碍患者中的适用性

刘超，蔡伟雄

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

性自我防卫能力评定量表在非精神发育迟滞精神障碍患者中的适用性

刘超，蔡伟雄

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

目的探讨性自我防卫能力评定量表在非精神发育迟滞精神障碍患者中的适用性。方法收集性自我防卫能力评定案例87例，由经过培训的人员按照精神障碍者性自我防卫能力评定量表（Capacity of Sexual Self-defense Assessment Scale，CSSAS）进行评分，并与专家鉴定意见进行比较。结果按照专家鉴定意见分组，有性自我防卫能力组、性自我防卫能力削弱组和无性自我防卫能力组的CSSAS评分分别为5.97±5.83、32.22±10.15、61.60±13.02，3组间的差异具有统计学意义（P＜0.01）。量表各条目得分与总分的相关系数为0.59～0.91，全量表的Cronbach α系数为0.96，拆半信度Cronbach α系数分别为0.94和0.91，两部分的相关系数为0.94。按照原始界值分，量表评定结果与专家鉴定意见的Kappa值为0.32（P＜0.01），重新划定界值分后，两者的Kappa值为0.84（P＜0.01）。因子分析共提取2个因子，方差解释率分别为46.15%和28.93%，判别函数回代94.30%的样本被正确划分。结论CSSAS可应用于非精神发育迟滞精神障碍患者的性自我防卫能力评定，但应重新修订界值分和因子的权重。

司法精神病学；精神障碍；性自我防卫能力；量表

目前，司法精神病鉴定中对被鉴定人法律能力的评定越来越注重量化评定工具的使用，如精神病人责任能力评定量表、服刑能力评定量表及精神障碍患者民事行为能力评定量表等。谢斌等[1-2]制订了精神障碍者性自我防卫能力评定量表（Capacity of Sexual Selfdefense Assessment Scale，CSSAS），并在精神发育迟滞患者性自我防卫能力评定的司法实践中取得了不错的效果。然而，该量表并未对非精神发育迟滞精神障碍患者的适用情况进行研究[1]。本研究旨在收集多家鉴定机构多年的非精神发育迟滞精神障碍患者性自我防卫能力评定案例，并采用CSSAS进行评定，探讨该量表在非精神发育迟滞精神障碍患者中的适用性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集多家鉴定机构（司法部司法鉴定科学技术研究所、山东安康医院及河南新乡医学院第二附属医院）2008年1月—2012年6月进行性自我防卫能力评定并出具明确专家鉴定意见的案例87例。

纳入标准：（1）鉴定诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）诊断标准；（2）性侵犯案件中的受害者，公安机关要求进行性自我防卫能力评定；（3）鉴定意见无分歧；（4）鉴定资料完整。

排除标准：（1）鉴定诊断为无精神病、精神发育迟滞或边缘智力者；（2）诊断存在明显分歧者；（3）鉴定意见存在分歧者；（4）资料不全无法完成量表评定者；（5）有躯体残疾者。

1.2 方法

1.2.1 评定工具

采用CSSAS来评定女性被害人的性自我防卫能力，该量表评定内容包括性知识、性自我保护及对性行为的辨认能力3个部分，共计14个条目。其中性知识部分用于评定被鉴定人对于性生理、怀孕、生殖等知识的了解程度，包括5个条目，权重为1；性自我保护部分用来评定被鉴定人对性被害行为的自我保护能力，包括5个条目，权重为2；性行为的辨认能力部分用于评定被鉴定人对两性性行为是非对错、违法性等的辨认能力，包括4个条目，权重为3。原量表的界值分为7分和21分，即小于等于7分者为无性自我防卫能力，大于7分以及小于等于21分者为性自我防卫能力削弱，大于21分者为有性自我防卫能力。

1.2.2 性自我防卫能力评定

取样前按照量表手册对检查人员进行统一培训，培训合格者对87例案例进行评分，并与专家鉴定意见比较。

1.3 统计分析

以专家鉴定意见作为分组标准，分析不同组别的得分情况；以Cronbach α系数分析量表的内部一致性；以Kappa值反映量表评定结果与专家鉴定意见的一致性；利用因子分析检验量表的效度；通过判别分析对CSSAS建立判别函数，并进行回代检验，利用因子分析中因子的方差解释率来讨论因子的权重分配。上述分析均在SPSS 15.0统计软件包中进行，检验水准α=0.01。

2 结果

2.1 一般资料

87例中司法部司法鉴定科学技术研究所3例，山东安康医院39例，河南新乡医学院第二附属医院45例。被鉴定人均为女性，平均年龄为（36.0±13.0）岁，未婚者20例，已婚者59例，离异者2例，丧偶者6例；文盲15例，小学29例，初中32例，高中及以上11例；农民77例，个体1例，职员2例，学生2例，待业5例；居住地为农村者76例，城市者11例。

精神障碍诊断中，精神分裂症67例，占77.0%；躁狂症5例，占5.7%；脑器质性精神障碍9例，占10.3%；癔症2例，占2.3%；其他4例，占4.6%。

2.2 性自我防卫能力在非精神发育迟滞精神障碍患者中的三级划分

根据专家鉴定意见将收集样本分为3组，分别为无性自我防卫能力组、性自我防卫能力削弱组和有性自我防卫能力组，见表1。方差分析结果表明，不同组的CSSAS得分差异具有统计学意义（P＜0.01），进一步采用LSD法进行两两比较，结果显示任意两组的得分差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 性自我防卫能力的三级划分得分情况

2.3 量表内部一致性

全量表Cronbach α系数为0.96，将所有条目随机分成两部分以计算拆半信度Cronbach α系数，结果显示Cronbach α系数分别为0.94和0.91，两部分间的相关系数为0.94，表明量表的各条目具有较好的同源性。

量表各条目原始均分、标准差及与总分的Spearman相关系数详见表2。全量表14个条目中，除是否索取钱物与总分的相关系数较弱外（r=0.59，P＜0.01），其余各条目与总分的相关系数尚满意（r=0.61～0.91，P＜0.01），表明各条目的内部一致性较好。

2.4 量表评定与专家鉴定分级的一致性

以CSSAS的原始界值分对量表评定结果进行统计，以7分和21分作为界值分，量表评定为无性自我防卫能力者39例，评定为性自我防卫能力削弱者22例，评定为有性自我防卫能力者26例，与专家鉴定意见的一致性结果见表3。

该量表原始界值分的评定结果与专家鉴定意见间的Kappa值为0.32（P＜0.01），一致性较低，为此，本研究尝试根据专家鉴定意见所分3组中各组的±s来确定界值分区间，并计算不同界值分时CSSAS的灵敏度与特异度，在界值分分别为17分和45分时CSSAS的灵敏度与特异度能达到最优的结果，因此，以17分和45分作为最终的划界分。按照修订后的界值分，量表评定结果与专家鉴定意见的一致性详见表4。

表2 量表各条目原始均分、标准差及与总分的Spearman相关系数（n=87）

表3 原始界值分评定结果与专家鉴定意见的一致性（例）

表4 修订界值分评定结果与专家鉴定意见的一致性（例）

对量表的界值分修订后，量表评定结果与专家鉴定意见间的Kappa值为0.84（P＜0.01），表明经修订后，量表评定结果与专家鉴定意见的一致性较好。

2.5 因子分析

采用主成分分析法进行因子分析，共提取2个因子，因子1的条目由性关系、发生性关系后的生理变化、是否知道怀孕、如何防止怀孕、月经与生育的关系、两性关系何时正当合法、是否知晓强奸、对自身有何影响及对方好意或不怀好意组成，主要反映了当事人的性知识及对性行为的辨认能力；因子2的条目由发生性关系自身是否负责、是否主动告发、是否索取钱物、有无反抗表现及案件处理要求构成，主要反映了当事人的性自我保护能力。因子1的方差解释率为46.15%，因子2的方差解释率为28.93%，总方差解释率为75.08%（表5）。

2.6 判别分析

运用逐步判别分析方法，将F检验纳入有效指标建立判别方程，共计6个条目被纳入（表6）。经过判别回代，94.30%的样本被正确划分（表7）。

表5 量表各条目旋转因子负荷

表6 性自我防卫能力三级划分判别函数

表7 判别回代结果（例）

2.7 因子权重的分析

由于原量表由3个因子构成，分别为性知识、性自我保护和对性行为的辨认能力，并分别占有不同的权重，因此，本实验尝试强制提取3个因子的方式来进行因子分析，进一步分析非精神发育迟滞精神障碍患者性自我防卫能力各因子的权重。在强制提取的3个因子中，因子1由性关系、发生性关系后的生理变化、是否知道怀孕、如何防止怀孕、月经与生育的关系、两性关系何时正当合法、是否知晓强奸、对自身有何影响及对方好意或不怀好意构成，主要体现了对性知识的认识及性行为的辨认能力，方差解释率为45.15%；因子2条目由自身是否负责、有无反抗表现及案件处理要求构成，主要体现了性自我保护能力，方差解释率为18.85%；因子3由是否主动告发及是否索取钱物构成，主要体现了性行为的目的，方差解释率为16.80%，3个因子的总方差解释率为80.80%（表8）。

在所提取的3个因子中，各因子的条目构成与原量表的因子构成存在一定差异，新提取的因子1包含了原始量表中性知识和对性行为的辨认能力的内容，而因子2和因子3则是对原量表中性自我保护能力的进一步区分。按照各因子方差解释率占总方差解释率比值的方式赋予新因子的权重分别为3、1、1，与原始量表的权重不同，但对性行为的辨认能力仍是最重要的一项考察内容，而对性知识的认识能力的权重则有所提升，性自我保护能力的权重有所降低。

表8 强制提取3因子的旋转因子负荷

3 讨论

在进行性自我防卫能力评定的司法鉴定中，除智力因素外，当事人的文化程度、职业、性知识、自我保护、索要财物、成人智残量表评分及功能大体评定量表对被鉴定人的性自我防卫能力均有较好的判别能力[3-5]，由于缺乏客观的评定工具，目前在性自我防卫能力评定实践中仍以个人经验判断为主，不同评定者间的差异较大，易造成鉴定结论上的分歧。

为解决上述问题，谢斌等[1]在综合既往研究的基础上编制了CSSAS，用以对精神障碍患者的性自我防卫能力进行量化评定。经验证，在精神发育迟滞人群中，该量表各条目得分与总分之间的相关性为0.22～0.84，评分者一致性达到0.99（P＜0.01），并且该量表结果与专家评定意见有较高的正相关性（r=0.8，P＜0.0001），评定等级与专家鉴定意见的总一致率达到80%[2]。有鉴定机构的临床应用也表明该量表结论与专家鉴定意见有较好的一致性[6]，然而，研究者并未对该量表在非精神发育迟滞患者中的适用性进行系统研究。

为了解该量表在非精神发育迟滞患者中的适用性，本研究在全国3家鉴定机构中收集非精神发育迟滞精神障碍患者性自我防卫能力评定案例87例。统计结果显示CSSAS具有较好的内部一致性，信度与效度均较为满意。以7分和21分作为界值分时，CSSAS评定为无性自我防卫能力39例、性自我防卫能力削弱22例、有性自我防卫能力26例，与专家鉴定意见之间的Kappa值为0.32（P＜0.01），两者之间的一致性较差，造成这一结果的原因有可能是其他类型的精神障碍患者并不存在严重的智力缺陷，对性自我防卫能力相关要素有一定的辨别与把握能力，以精神发育迟滞患者为模型建立的界值分并不适用于其他精神障碍患者的量化评定。为此，我们尝试根据专家鉴定意见所分3组的±s来重新划定界值分，即以17分和45分作为界值分，此时CSSAS评定为无性自我防卫能力56例、性自我防卫能力削弱21例、有性自我防卫能力10例，与专家鉴定意见之间的Kappa值为0.84 （P＜0.01）。重新划定界值分后量表的评定结果与专家鉴定意见之间的一致性较好，判别回代表明94.30%样本被正确划分。与此同时，在非精神发育迟滞精神障碍患者中进行评价时，该量表的因子构成及权重与原始量表存在差异，对性知识认识能力的权重有所增加，而性自我保护能力的权重有所降低，这一情况有可能是非精神发育迟滞精神障碍患者对性知识、性自我保护的认识程度与智能缺陷者存在一定的差异，上述两点对性自我防卫能力状况的影响更明显，因此，在后续的研究与改进中应把量表的条目构成及权重纳入考虑范围。

综上所述，CSSAS量表各条目具有较好的同源性，能较好地反映评测内容，评分标准易于把握，可在非精神发育迟滞患者的性自我防卫能力评定中加以运用，但量表评定的界值分应作适当修改，因子权重则应进一步修订。

[1]谢斌，郑瞻培，黄继忠，等.精神发育迟滞者性自卫能力评定的量化研究[J].上海精神医学，1998，10（1）：11-15.

[2]吕华沙，郑瞻培，谢斌，等.精神发育迟滞者性自卫能力评定量表的初步应用[J].上海精神医学，1998，10（1）：16-19.

[3]李宝花，王彬，胡峻梅.精神发育迟滞患者性自我防卫能力的多元分析[J].中国循证医学杂志，2007，7（2）：108-111.

[4]王彬，李宝花，赵万利，等.精神发育迟滞患者性防卫能力评定的相关因素分析[J].精神医学杂志，2009，22（5）：344-346.

[5]王跃，李秀荣，高自萍，等.影响精神发育迟滞女患者性自卫能力评定的非智力因素分析[J].中国神经精神疾病杂志，2005，31（4）：264-266.

[6]王俊杰，曹莉萍，陈瑞珍，等.性自我防卫能力评定量表在女性精神障碍的应用研究[J].中国现代医生，2008，46（22）：30-31.

（本文编辑：张钦廷）

本刊启事

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《法医学杂志》编辑部

Applicability of Capacity of Sexual Self-defense Assessment Scale in Psychiatric Patients without Mental Retardation

LIU Chao,CAI Wei-xiong
（Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China, Shanghai 200063,China）

ObjectiveTo explore the applicability of Capacity of Sexual Self-defense Assessment Scale （CSSAS）in psychiatric patients without mental retardation.MethodsEighty-seven cases required for assessment of the capacity of sexual self-defense were collected and evaluated by trained professionals according to CSSAS,and the results were compared to the experts’opinions.ResultsThe scores of three grades of capacity of sexual self-defense（none,limited and whole）were 5.97±5.83,32.22±10.15 and 61.60±13.02,respectively,which were statistically significant among them（P<0.01）.The correlation coefficients between items and total score were 0.59 to 0.91,the Cronbach’s α value was 0.96,the spilt half Cronbach’s α value were 0.94 and 0.91,respectively,and the relation coefficient between them was 0.94. According to the original cut off scores,the Kappa value between scale results and experts’opinions was 0.32（P<0.01）.By redefining the cut off scores,the Kappa value was improved to 0.84（P<0.01）.Two factors were extracted by means of the factor analysis.The explanation rates of variance were 46.15% and 28.93%,respectively.The accuracy of retrospective cumulative square was 94.30%.ConclusionThe CSSAS could be applied in the psychiatric expertise of the capacity of sexual self-defense in psychiatric patients without mental retardation;however,the cut off scores and the factor weight should be redefined.

forensic psychiatry;mental disorders;capacity of sexual self-defense;rating scale

DF795.3

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.004

1004-5619（2013）06-0414-05

2013-10-21）

“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAK16B04）

刘超（1984—），男，山东东营人，硕士，主要从事司法精神病鉴定及研究；E-mail：liuchao12031984@163.com

蔡伟雄，男，博士，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事司法精神病学鉴定及研究；E-mail：tsaise@163.com