交通事故致弥漫性轴索损伤伤残等级鉴定89例分析

苏巧荣，陈明敏，张登科，蔡伟雄，葛建荣，张宏卫，杜筱蓓

（1.绍兴文理学院司法鉴定中心，浙江绍兴 312000；2.绍兴文理学院医学院基础医学部，浙江绍兴 312000；3.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

交通事故致弥漫性轴索损伤伤残等级鉴定89例分析

苏巧荣1，陈明敏2，张登科1，蔡伟雄3，葛建荣1，张宏卫1，杜筱蓓1

（1.绍兴文理学院司法鉴定中心，浙江绍兴 312000；2.绍兴文理学院医学院基础医学部，浙江绍兴 312000；3.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

目的研究交通事故致弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）的患者伤残等级鉴定结果，并探讨DAI对鉴定结果可能产生的影响。方法收集556例本鉴定中心2011年1月—2012年12月受理的交通事故致颅脑损伤案例，其中单纯性脑挫（裂）伤467例，临床诊断为DAI 89例。再重新审阅被鉴定人颅脑CT及MRI检查结果，分为单纯DAI组、DAI合并脑挫（裂）伤组、无DAI脑挫（裂）伤组3组颅脑损伤，并对鉴定结果进行比较和统计学分析。结果单纯DAI组（20例）的伤残等级为7.72±1.09，DAI合并脑挫（裂）伤组（69例）的伤残等级为7.78±1.11，无DAI的脑挫（裂）伤组（467例）的伤残等级为8.86±0.66，前两组的伤残等级均高于无DAI的脑挫（裂）伤组（P＜0.05）。结论患有DAI的被鉴定人可能存在更为严重的脑功能损害，鉴定时应注意临床的漏诊和误诊，避免过于依赖CT、MRI等影像学表现。

法医学；弥漫性轴索损伤；事故，交通；伤残等级

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是由于头部遭受减速、加速或不均衡剪应力作用下导致大脑白质纤维束广泛性损伤[1]，是交通事故致颅脑损伤中的常见类型。白质和灰质交界处、两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区。DAI患者的死亡率甚高，存活者多遗留有严重的神经功能障碍[2]，因此，对于此类颅脑损伤的伤残等级鉴定应高度重视。鉴于此，本研究收集本鉴定中心2011年1月—2012年12月受理的556例交通事故致颅脑损伤案例的鉴定意见并进行回顾性分析，以探讨DAI颅脑损伤在司法鉴定中的价值和注意事项。

1 材料与方法

1.1 材料

收集本鉴定中心2011年1月—2012年12月受理的交通事故致颅脑损伤案例共556例，其中单纯性脑挫（裂）伤467例，临床诊断为DAI 89例。

1.2 方法

1.2.1 确认DAI的影像学诊断

为明确DAI的临床诊断，特聘请两位临床专科医师（1位正高级影像学专家和1位正高级神经内科专家）结合其损伤后的临床表现，对被鉴定人在交通事故后的颅脑CT及MRI检查结果重新诊断分析，CT诊断标准依照Weisberg等[3]总结的DAI的CT表现（MRI的诊断标准同CT）：（1）大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非占位性出血灶，直径＜2cm；（2）蛛网膜下腔出血或脑室内出血；（3）第三脑室旁出血灶；（4）弥漫性脑肿胀；（5）病情严重，CT未见异常；（6）晚期患者显示脑室扩大或脑萎缩。符合1、3、4、6任何一条为确诊，符合2、5任何一条为可疑。

按照确认DAI的影像学诊断结果进行分组，分为单纯DAI组、DAI合并脑挫（裂）伤组、无DAI的脑挫（裂）伤组。

1.2.2 统计学分析

分别对单纯DAI组、DAI合并脑挫（裂）伤组、无DAI的脑挫（裂）伤组3种类型颅脑损伤进行数据统计分析，计算出上述3种类型的伤残等级中位数及平均等级（±s）。

2 结果

2.1 一般情况

临床诊断为DAI的89例中诊断为DAI合并脑挫（裂）伤69例（77.53%）、单纯DAI 20例（22.47%）。在89例DAI的临床诊断中，男性62例（69.66%），女性27例（30.34%）。年龄分布范围8～72岁，平均（43.77±11.37）岁。

无DAI诊断的单纯性脑挫（裂）伤467例（83.99%），其中男性为320例（68.52%），女性147例（31.48%）。年龄分布范围为9～77岁，平均（40.03± 10.17）岁。DAI的案例与无DAI诊断的单纯性脑挫（裂）伤的案例比较，在性别构成比、年龄分布等方面差异无统计学意义。

2.2 3 种颅脑损伤比较结果

根据确认DAI的影像学诊断结果，89例DAI颅脑损伤中，有87例确诊为DAI，2例为DAI可疑（结合临床确诊为DAI）。由此可见，临床诊断为DAI与专家公议结果高度一致。同时，也提示临床诊断的DAI大部分是建立在CT及MRI影像学表现的基础上，而非单纯以临床症状、体征作出诊断。

表1 3组案例的鉴定意见比较

本中心以司法部《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD0104001—2011）及司法部司法鉴定科学技术研究所《精神伤残程度评定》（SJB-M-3—2003）为司法鉴定操作技术规范对被鉴定人伤残等级进行法医学鉴定，其中从个人生活自理能力、家庭生活职能表现、对家人的关心与责任心、职业劳动能力及社交活动能力五方面社会功能进行系统评定，伤残等级评定建立在社会功能评估的基础上。本研究对临床诊断为单纯DAI组、DAI合并脑挫（裂）伤组以及无DAI的脑挫（裂）伤组的3组被鉴定人的鉴定意见进行比较，其结果见表1。

3 讨论

交通事故致颅脑损伤的精神伤残鉴定实际上是通过调查被鉴定人的伤前社会功能、病史（包括家族史）、受伤时具体情况以及鉴定时的社会功能状况、临床体格检查、精神状况检查以及影像学资料综合评定被鉴定人颅脑损伤后遗症，评定结果同时受到被鉴定人伤前功能状况、受伤时的损伤程度、伤后治疗与康复时机等诸多因素的影响[4-6]。司法鉴定的目的是评估伤残等级（远期预后）与颅脑损伤之间的因果关系，应剔除其他非损伤性因素。

DAI是以胼胝体、脑干等脑中线部位局灶性病变及脑白质广泛性轴索损伤为主，原发昏迷时间长而又缺乏神经定位体征的一种颅脑损伤，因此对DAI的临床诊断与影像学诊断复杂，对DAI与伤残等级的因果关系的鉴定更为复杂。目前临床上，对颅脑损伤的诊断多仍依赖于CT检查，而非DAI病灶敏感的磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）[7]、流动衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）等[8]，这可能会导致对DAI的阅片获得阴性结果，因为CT与MRI常规序列对较大的出血灶及明显的脑肿胀显影良好，但对微小灶性出血及轻微水肿较难显影，而DAI的出血病灶特点多为散在多灶性分布，病灶直径多较小，因此DAI的漏诊、误诊较为常见，有报道CT检查DAI的假阴性率高达50%以上[3-9]。

DAI临床漏诊、误诊率高，被鉴定的多为临床症状比较严重的重型DAI患者，而临床症状相对较轻，往往没有确切的临床诊断或仅被诊断为“脑震荡”，被鉴定人通常并不进行法医学伤残等级鉴定，这可能造成相当比例由颅脑损伤致DAI患者得不到鉴定机会。即使有的患者有鉴定机会，但由于没有“客观的可观察到的病灶”，有些鉴定机构甚至拒绝认可“没有病灶的DAI”。因此，可能对DAI患者的鉴定有失偏颇。

DAI预后并不好，Cordobés等[10]报道的78例DAI患者中，病死率49%、植物状态15%、严重伤残14%、中等伤残17%、预后良好5%。目前有学者使用GCS量表对DAI患者伤后6个月的预后情况进行量化评价，结果亦提示有相当比例的患者预后并不乐观[11-12]。

本研究结果与上述研究基本吻合。我们对临床使用CT及MRI检出的是否合并DAI的脑挫（裂）伤案例的鉴定意见进行对照研究表明，单纯DAI、DAI合并脑挫（裂）伤的患者遗留的神经功能障碍比无DAI的脑挫（裂）伤被鉴定人更为严重，伤残等级更高，平均鉴定级别分别达到7.72和7.78级，而无DAI的脑挫（裂）伤的被鉴定人伤残等级仅为8.86级，和前两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，在鉴定过程中发现，前两组伤残等级高的原因可能是颅脑损伤导致的记忆、智能损害、人格改变等临床症状更为严重，在记忆障碍、智能障碍、人格改变等症状的影响下，被鉴定人不能有效地进行工作、学习、生活和社会交往，这也印证了有相当部分的患者远期预后并不乐观这一观点。尽管被鉴定人经过长达半年以上的康复期，但遗留的神经功能损害仍非常严重。这也提醒我们，尽管有一定比例的DAI患者预后比较好，但我们进行伤残等级鉴定时不能因为患者没有病灶而降低伤残等级，鉴定中还应注重因颅脑损伤而导致的社会功能损害这一客观结果，而不应过分注重病灶。

本研究同时发现，单纯DAI组和DAI合并脑挫（裂）伤组之间的伤残等级之间差异无统计学意义，这可能提示DAI对患者远期预后有重要影响，说明有相当数量患者的损伤预后可能取决于DAI而非脑挫（裂）伤。

[1]顾磊，冯东福.弥漫性轴索损伤后工作记忆障碍的研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（10）：632-634，638.

[2]周福庆，龚洪翰，陈琪，等.磁敏感加权成像在弥漫性轴索损伤诊断和分级中的临床应用[J].临床放射学杂志，2012，31（3）：326-331.

[3]Weisberg LA，Nice C.Cerebral computed tomography：a text atlas[M].3rd ed.Philadelphia：WB Saunders Company，1989：321.

[4]李学武，胡拾妮，高欢，等.精神障碍患者社会功能缺损评定量表的初步编制[J].中国临床心理学杂志，2011，19（3）：299-302.

[5]高北陵，蒋少艾，王小平，等.在脑外伤后精神司法鉴定中应用事前智商推断方法的初步经验[J].中国临床心理学杂志，1997，5（2）：87-90.

[6]高北陵.精神医学鉴定中颅脑损伤患者伤前智力评估的意义及方法[J].中华精神科杂志，2001，34（1）：52-54.

[7]刘光裕，张鲁临，张小鹏，等.MR DWI序列对脑弥漫性轴索损伤的诊断价值研究[J].医学影像学杂志，2012，22（11）：1816-1817.

[8]黄启雄，巴特尔，王文生.弥漫性轴索损伤研究进展[J].中国临床研究，2011，24（12）：1161-1163.

[9]赵春平，秦家振，赵国良，等.弥漫性轴索损伤诊断及治疗进展[J].中华神经医学杂志，2009，8（10）：1078-1080.

[10]Cordobés F，Lobato RD，Rivas JJ，et al.Post-traumatic diffuse axonal brain injury.Analysis of 78 patients studied with computed tomography[J].Acta Neurochir（Wien），1986，81（1-2）：27-35.

[11]王洪财，陈海，王波定，等.弥漫性轴索损伤预后影响因素的Logistic回归分析[J].上海交通大学学报（医学版），2010，30（12）：1466-1469.

[12]程崇杰，尧瑶，孙晓川.临床征象对弥漫性轴索损伤患者预后判断的价值[J].中华创伤杂志，2012，28（3）：215-219.

Disability Identification for Cases with Clinical Diagnosis of Diffuse Axonal Injury due to Traffic Accidents:A Study of 89 Cases

SU Qiao-rong1,CHEN Ming-min2,ZHANG Deng-ke1,CAI Wei-xiong3,GE Jian-rong1,ZHANG Hong-wei1, DU Xiao-bei1
（1.Forensic Judicial Appraisal Institute,Shaoxing University,Shaoxing 312000,China;2.Department ofBasic Medicine,Medical College of Shaoxing University,Shaoxing 312000,China;3.Shanghai Key Laboratory of Forensic Science,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China）

ObjectiveTo study the disability identification for cases with clinical diagnosis of diffuse axonal injury（DAI）due to traffic accidents,and to explore the possible effects of DAI on identification results.MethodsFive hundred and fifty-six cases of cerebral injury due to traffic accidents were collected,including 467 cases diagnosed with cerebral contusion or laceration and 89 cases diagnosed with DAI.The identification results of different groups with diagnosis of DAI diagnosis,diagnosis of DAI with cerebral contusion（laceration）,and diagnosis of cerebral contusion or laceration without DAI were compared and statistically analyzed,based on the results of CT and MRI re-review.ResultsThe disability identification levels in DAI group（20 cases）,DAI group（69 cases）with cerebral contusion（laceration）and DAI group（467 cases）not complicated by cerebral contusion（laceration）were 7.72±1.09, 7.78±1.11,and 8.86±0.66,respectively.The disability levels of the two groups diagnosed with DAI were higher than those of the group without DAI diagnosis（P<0.05）.ConclusionPatients with DAI diagnosis might have more severe cerebral injury.In the identification process,one should pay attention to the possible missed diagnosis and misdiagnosis,and meanwhile avoid relying on those evidences provided only by CT and MRI.

forensic medicine;diffuse axonal injury;accidents,traffic;disability grade

DF795.1

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.009

1004-5619（2013）06-0437-03

2013-03-18）

（本文编辑：王亚辉）

苏巧荣（1970—），男，湖南衡南人，博士，主任医师，教授，主要从事精神病与精神卫生司法鉴定教学与研究；E-mail：0575sqr@163.com

陈明敏，女，博士，讲师，主要从事生理学教学与研究；E-mail：ellechen80@hotmail.com